急性心肌梗死两种介入治疗途径的临床预后研究
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摘 要：目的：探讨经桡动脉急诊冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的优势。方法：急性心梗患者279例，其中经桡动脉入路207例（TRI组），经股动脉入路介2例（TFI组）。观察两组的穿刺成功率、手术成功率、手术总时间、穿刺部位并发症及预后情况。结果：TRI组、TFI组穿刺成功率，PCI成功率分别及手术总时间无显著差异；但TRI组术后穿刺部位出血更少（P=0.005），患者的焦虑症状更轻（P=0.009），随访结果显示主要心血管事件（MACE）发生率TRI组较TFI组低。结论：经皮桡动脉急诊冠状动脉介入治疗急性心肌梗死术后并发症少，发生焦虑状况更少，术后随访示主要心血管事件发生率较高，可以成为急性心肌梗死介入治疗的首选途径。
关键词： 经皮桡动脉 经皮股动脉 冠状动脉介入治疗 急性心肌梗死 焦虑
Abstract： Objective： To evaluate advantages of percutaneous radial artery approach for percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction（AMI）. Method： 279 patients with AMI， Of which Transradial approach（TRI group） percutaneous coronary intervention（PCI） was used in 207 patients， and the transfemoal approach（TFI group） was used in 72 patients. The successful rates of puncture procedure and PCI， the total procedure time ， and local puncture complications were compared between two groups. Results： The successful rates of puncture procedure ， the successful rates of PCI and total time of surgery were no statistically significant difference in TRI group and TFI group ，but TRI less postoperative bleeding puncture site （P = 0.005）， anxiety symptoms in patients with lighter （P = 0.009）， The incidence of MACE were lower in TRI than those in TFI group in follow up. Conclution：Percutaneous radial artery approach for AMI have fewer complications， less anxious condition occurs， the higher the incidence of major cardiovascular events postoperative follow-up show， can become the preferred way of treatment intervention in AMI.
Key Words： transradial approach，transfemoral approach，acute myocardial infarction，percutaneous coronary intervention，anxious
经皮桡动脉入路介入治疗择期冠心病人，已被心血管科介入医生视为常规途径，它相对于经股动脉入路有穿刺局部并发症少、患者舒适度高、住院时间短、治疗费用少等优点[1]。但经皮桡动脉直接冠脉介入治疗急性心肌梗死，在急诊冠脉手术中仍然不占主要地位。我院自2003年以来常规开展急性心肌梗死的桡动脉途径治疗手术，积累了一定的经验。本研究对我院近年来经桡动脉入路和经股动脉入路急诊冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者进行回顾性分析，来探讨经桡动脉入路急诊介入治疗急性心肌梗死病人的临床应用价值及优势。
资料和方法
一、一般资料 2009年10月至2012年10月，确诊的急性心肌梗死患者279例，分为经皮桡动脉入路组（TRI）和经皮股动脉入路组（TFI）。其中TRI组207例，男性85.1% ，女性14.9%，平均年龄60.1±10.3岁；TFI组72例，男性84.7%，女性15.3%，平均年龄64.7±9.3岁。急性心肌梗死的诊断标准符合以下3条中的2条：（1）缺血性胸痛的临床症状持续30分钟以上；（2）心电图的动态演变（3）心肌梗死的血清心肌标记物浓度的动态演变。排除标准：（1）心源性休克需要行主动脉球囊反搏治疗；（2）严重肝肾功能不全者；（3）Allens试验阴性或桡动脉搏动消失。
二、 方法 所有患者术前口服氯吡咯雷和阿司匹林各300mg，TRI组Allens试验阳性者，选择右侧桡动脉为穿刺血管，消毒右上肢前壁和手腕部皮肤，于腕横纹近侧2.0--3.0 cm、桡动脉搏动最强处穿刺，1%利多卡因0.5―1.0ml局麻后，用21号穿刺针斜面向上刺入，穿刺成功后置入6F桡动脉鞘管；TFI组消毒腹股沟区皮肤，选择右侧股动脉为穿刺血管，1%利多卡因局麻后穿刺，成功后置入6F动脉鞘管。动脉穿刺成功后均于鞘管内注射肝素125U/kg，术中追加肝素1000U/h。手术在同一DSA室进行。
三、术后处理 TRI组：立即拔出动脉鞘管，人工按压30秒，以厚无菌纱布覆盖，绷带加压包扎，术后6小时拆除绷带。TFI组患者：术后两小时拔除动脉鞘管，压迫穿刺点近心端20―30min，以厚无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，术侧下肢制动24小时后拆除绷带。
四、采用HAMA（hamilton anxiety scale）焦虑评分量表对术后患者进行焦虑等级评估：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。量表除第14项需结合观察外，所有项目都根据患者的口头叙述进行评分。时间限定在10-15 min内。以HAMA评分>14分为伴有焦虑症状，
五、观察指标：穿刺成功率、PCI成功率（残余狭窄≤30%，TIMI血流为Ⅲ级，无严重心脏事件发生视为手术成功）、手术总时间、术后局部出血、血肿和其它并发症及焦虑评分。
六、随访：起始时间2009年10月，终止时间2013年10月。采用HAMA焦虑评分量表在患者术后24小时内进行评分及随访，内容包括：任何原因的死亡、再发心肌梗死、卒中、出血等。
七、统计学处理：采用SPSS17.0软件进行统计学处理，数值变量资料用―X±SD表示，分类变量资料用绝对数与百分比表示。统计分析采用两独立样本t检验及卡方检验，单向有序资料采用非参数检验。随访结果采用生存分析Kaplan Meier，P
结 果
一、 患者基线资料两组间除年龄有显著性差异外，其余指标均无显著性差异，与国内外相关研究结果相似[2]。见表 1
二、介入治疗观察变量及临床观察结果：TRI组、TFI组的穿刺成功率、手术成功率、手术总时间、造影剂量、曝光时间均无显著性差异。TRI组手术成功率为89.7%，其中，穿刺失败2例，桡动脉痉挛8例，无名动脉迂曲指引导管无法通过4例，这11例改为经皮股动脉途径成功。TFI组手术成功率95.8%，其中1例由于术中发生脑血管意外中止PCI，1例行支架置入术后无复流，1例导丝无法通过病变，两组术中并发症无明显性差异。见表 2。
表2 TRI组与TFI组
三、TRI组与TFI组患者术后焦虑程度的临床观察结果：无焦虑，即评分14，TRI组低于TFI 组（16.21+1.672） VS （17.94+1.982） P=0.016，统计结果见表3
表3. TRI组与TFI组患者术后焦虑程度的临床观察结果
四、重大心血管事件及出血并发症术后随访结果：TRI组3例死于心力衰竭伴心源性休克，其中有1例术后焦虑评分为1级，2例为4级；TFI组死亡9例，1例死于肺部感染，1例死于消化道大出血，其余7例死于心力衰竭伴心源性休克，总的主要心血管事件发生率TFI组均明显高于TRI组（P=0.008）。TRI组3例左侧前臂自发出血，TFI组7例出现穿刺部位大的血肿，1例消化道大出血，穿刺部位出血风险有显著差异（P=0.005）。患者存在2级以上焦虑，长期预后较差，发生主要心血管事件事件的比例较高。见表3及图1.
表3 主要心血管事件及出血并发症术后随访结果
讨 论
随着冠心病患者的逐年增加，急性心血管事件的发生率也随之升高。加拿大心脏病医生Campeau于1989年首次报道了经皮桡动脉行冠状动脉造影技术，与经皮股动脉介入治疗途径相比并发症少[3]，而急诊经股动脉入路介入治疗急性心肌梗死，与出血相关的并发症发生率有报道可达10%[4]，并且手术前后强化抗凝、抗血小板聚集治疗，导致拔管时间延长，更加大了出血的风险。同时，拔管前后强化抗凝的空白期又不可避免地增加了支架内血栓形成的风险。随着介入技术和医疗器械的不断发展，血管封堵器已经被较广泛地应用于临床，可以减少介入治疗术后的卧床时间，但是却增加了病人的费用，更重要的是仍然无法解决病人术后强制而引起的不适，如不能入睡，腰背部疼痛，尿潴留等，而这些不适感又会增加病人心血管事件发生地风险。经皮桡动脉入路介入治疗择期冠心病病人已经被广大介入医生接受[5]，但是，使用这种方法急诊介入治疗急性心肌梗死病人仍然处于临床探索阶段，目前国内外尚缺乏较大规模的研究。本研究证实了经皮桡动脉急诊介入治疗急性心肌梗死病人是安全、可行的，术后并发症少于经股动脉途径者，与一些类似的研究结果一致[2，6]。对于需要急诊介入治疗的急性心肌梗死病人，是否采用经皮桡动脉入路，目前没有相应的评估标准，所以术前需要判断，选择哪一种途径更为合适，我们的经验是对于血流动力学稳定、桡动脉搏动较为明显的患者，选择经桡动脉途径更好。对于血流动力学不稳定，特别是需要放置主动脉内囊反搏装置的病人，选择经股动脉途径更合适。
在随访过程中我们发现总的心血管事件发生率TRI组低于TFI组，探究其原因，可能和TFI组病人病情相对较重有关。另外，我们对所有病人进行了HAMA焦虑评分，发现TFI组评分为2级以上的要高于TRI组，国外有研究发现介入治疗术后患者，如果处于焦虑、沮丧中，主要心血管事件心血管事件的发生率高，认为焦虑、沮丧可能是不良预后的一项独立危险因子 [7] 。TFI组患者的焦虑程度比TRI患者严重，可能与患者较长时间制动，术后出现不同程度的并发症有关。本研究发现术后HAMA焦虑评分量表评分为2级以上的患者预后较差，发生严重心血管事件的比例较高，
本研究的局限性在于不是一前瞻性的随机对照研究，同时也可能受到术者在选用入路途径主观性以及部分病例失访的影响，但是否经皮桡动脉入路急诊冠脉介入治疗及术后HAMA焦虑评分量表评分为2级以上患者主要心血管事件的发生率较低仍需多中心联合大量病例进行前瞻性的随机对照研究来进一步证实。故欲将经皮桡动脉介入治疗急性心肌梗死广泛应用，还需更多的临床一线工作者做出探索与研究，特别是开展多治疗中心联合研究，为更好的、更合理的介入治疗急性心梗提供循证医学方面的强有力支持。
参考文献：
1. Cruden NLM， The CH，Starkey IR，Newby DE. Reduced vascular complications and length of stay with transradial rescue angioplasty for acute myocardial infarction .Catheter Cardiovasc interv 2007；70：670-675.
2. Nicholas L.M. Cruden，Chun H.Teh，et al.Reduced Vascular Complications and Length of Stay With Transradial Rescue Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Catheter Cardiovasc interv 2007；70：670-675.
3 . Louvard Y， Lefevre T， Allain A， Morice M. Coronary angiography through the radial or femoral approach： the CARAFE study. Cathet Cardiovasc Intervent，2001，52：181-187
4. Berry C ，Kelly J， Cobbe SM ， Eteiba parison of femoral bleeding complications after coronary angiography versus percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2004；94：361-363
5. Mark W. Burket.Rescue Angioplasty：The Best Indication for Radial Artery Access？ Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007；70：676
6. Shigeru Saito，Shinji Tanaka，Yoshitaka Hiroe，et parative Study on Transradial Approach vs.Transfemoral Approach in Primary Stent Implantation for Patients With Acute Myocardial Infarction：Results of the Test for Myocardial Infarction by Prospective Unicenter Randomizationfor Access Sites（TEMPURA）Trial Catheterization and Cardiovascular Interventions 2007；59：26-33.
7. Rumsfeld， J.S.， Havranek， E.， Masoudi， F.A. et al. Depressive symptoms are the strongest predictors of shortterm declines in health status in patients with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2003.42， 1811-1817.