子宫平滑肌肿瘤1134例临床病理分析
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资料与方法
2002年10月～2003年10月经手术切除的子宫平滑肌肿瘤1134例，全部病例均行子宫切除术和子宫肌瘤核出术。
方法；标本均用10%中尔马林固定，石蜡包埋切片，HE染色，光学显微镜观察。
结 果
临床资料：1134例患者中年龄21～74岁，其中20～29岁53例，30～39岁257例，40～49岁647例(57.1%)，50岁以上177例。临床症状表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及并发症等而异。临床上常见的现象有子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心功能障碍。少数患者无自觉症状仅在体检中发现。
病理检查：①肿瘤部位：肌壁间462例(40.7%)，黏膜下肌瘤43例(3.8%)，多发性肌瘤619例(54.6%)。②组织学分型：平滑肌瘤1134例，细胞分化较好，镜下近似正常平滑肌细胞，但肌瘤的肌纤维较疏松，有时排列呈“S”形或扇形，构成特殊的交错束状漩涡状结构，肌纤维束之间有或多或少的结缔组织纤维，偶尔可见血管很多的肌瘤(血管性肌瘤)或富有淋巴管的肌瘤(淋巴管性肌瘤)。肌细胞核的形态多种多样，但大部分呈卵园或杆状，细胞核染色较深。在肌纤维横剖面，细胞呈圆形或多角形，具有丰富的胞浆及位于中央的圆形核；纵剖面细胞呈梭形及更清楚的长形核。
平滑肌肉瘤1例，恶性潜能未定型3例，可见以下几种类型，富于细胞性平滑肌瘤(LM)1例，细胞密集，成分较丰富似平滑肌肉瘤，但核分裂计数
讨 论
以上结果显示吉林省长春地区子宫平滑肌肿瘤发病高峰年龄在30～50岁，占比例最高为良性平滑肌瘤，平滑肌肉瘤发病率极小仅占0.1%，与文献报道相符。另见0.2%介于良恶性之间，属于恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤，主要包括富于细胞性LM，上皮性LM，奇异性LM和核分裂活跃LM。
子宫平滑肌瘤的原因不明，但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。如临床常见于育龄妇女，30～50岁多见，尤其是在高雌激素环境中，如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显，而绝经后肌瘤逐渐缩小。肌瘤患者又常伴卵巢充血，胀大，子宫内膜增生过长提示这与过多雌激素有关。
实际上，肌瘤雌激素依赖性也包括受体。从近年来随着子宫肌瘤与内分泌的相关研究中，实验证实肌瘤由于组织由具有雌激素受体(ER)与孕激素受体(PR)，其密度超过周围正常肌组织。ER、PR随月经周期而变化。有报道应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大，抑制或降低激素水平可防止肌瘤生长、缩小肌瘤及改善临床症状，提示肌瘤是性激素依赖性肿瘤。应用拮抗性激素药物可治疗肌瘤，但临床测定肌瘤病人与无肌瘤妇女周围血中性激素，两者间无明显差异。说明肌瘤的发生与肌瘤病人激素环境有关，不如说是与肌瘤本身局部内分泌环境异常有关。如肌瘤中雌激素浓度比子宫肌的高；肌瘤附近子宫内膜增生度高。受体情况亦然，肌瘤中(雌二醇受体)及PR含量均比子宫肌高。病理和临床症状提示与长期雌激素刺激有关。本组病例中最小年龄21岁，最大年龄74岁。40～50岁的发病率最高为57.1 %，50岁以下发病率占84.5 %，绝经后发病率明显下降。常规病检中有50%以上的肌瘤合并子宫内膜增生。以上数字提示子宫平滑肌瘤的发生与雌激素水平升高有明显关系。
人类子宫肌瘤的发生，可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程。多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏。这种未分化的间叶细胞是肌瘤原始细胞，是胚胎期具有多分化功能的细胞。它具有生物学媒体，依赖雌激素增殖，靠孕酮分化、肥大。进入性成熟期后，残存于肌层的未分化间叶细胞和未成熟平滑肌细胞，在雌、孕激素周期作用下出现自身连续性增殖、分化及肥大过程，在长时间内反复进行，直至形成肌瘤。
典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块，表面光滑或有凹凸。切面呈白色螺旋状线纹，微带不平。线纹乃是肌瘤的纤维组织所组成，肌瘤的硬度决定于纤维组织成分，其中的纤维组织越多，肌瘤越白而坚硬。反之，肌瘤中平滑肌细胞越多，纤维组织越少，则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大，且质也软。肌瘤外层有一层薄的包膜，形成肌瘤假包膜，系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成，包膜与肌瘤间的联接疏松，易将肌瘤从肌壁间剥离。包膜中分布有放射状血管支，以供给肌瘤血液营养。肌瘤越大，血管越粗，数目也越多。在肌瘤中央，血管分支减少，当肌瘤直径>4cm，肌瘤中心即发生变性。
随着大量平滑肌肿瘤的手术切除和临床病理检查，已发现不少介于典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之间的肿瘤，即交界性平滑肌瘤。1995年廖氏提出诊断标准，指出所谓恶性潜能未定的平滑肌肿瘤，是指现有指标尚不能肯定其性质为良性或恶性者，但随着诊断水平的不断提高，诊断为“恶性潜能未定的肿瘤”会越来越少。
有报道在妊娠或口服避孕药等，雌激素水平升高，肿瘤可出现出血、坏死、水肿、黏液变性、灶状细胞密集、核异性型性和核分裂象增多等恶性假象，所以对这类患者诊断平滑肌肉瘤需特别谨慎。少数病例核分裂很多可高达15个/10HPF，甚至更多，但临床过程和预后证实为良性，相反有些肿瘤核分裂≤5个/10HPF，却发生了转移。所以单纯以核分裂计数作为诊断良恶性的绝对指标不可取，诊断有赖于全面观察和结合临床综合分析。
参考文献
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2 斯顿伯格，著.回允中，译.诊断外科病理学(下卷).第3版.北京：北京医科大学出版社，2003：2204-2205.
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