大黄(庶虫)虫丸源说
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摘要：通过查阅大量的古代文献，对经典名方“大黄(庶虫)虫丸”的方药组成进行了分析，并以药测证，提出了应用大黄(庶虫)虫丸的病机关键：“虚”与“瘀”，对临床有一定的指导意义。
关键词：大黄(庶虫)虫丸；方药辨析；临床治疗
中图分类号：R289.5
文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2554-02
大黄(庶虫)虫丸主治虚劳干血证，其方出自汉代著名医家张仲景所著《金匮要略・血痹虚劳病脉症并治第六》，全方组成：“大黄十分(蒸)、黄芩二两、甘草三两、桃仁一升、芍药四两、干地黄十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、(庶虫)虫半升”。用法是“取上药十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服”。主治“五劳虚极赢瘦，腹满不能食，食伤、忧伤、饮伤、伤、饥伤、经络营气卫伤、内有干血，肌肤甲错，两目黯黑者”。
对大黄(庶虫)虫丸证条文的理解，历代注家理解各不相同，或细究文义，或探求医理，各抒己见。笔者试对大黄(庶虫)虫丸之方药进行辨析，以加深理解原文含义和指导临床实践。
1.大黄
大黄“名称而出之”，且居位首，可见其在此方之重要。《本经》曰：“下瘀血、血闭寒热。破徵瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《大明本草》曰：“宜通一切气，调血脉，利关节，流壅滞水气”。而治疗虚、瘀夹杂之“于血”，不宜峻下，只可缓图，故方中大黄蒸而入丸，实非攻下之意，而是存“将军”之性，推动涤荡，实现“通以去其闭”。
2.(庶虫)虫
别名土鳖虫，味成寒，有小毒。归肝经。能破血逐瘀，“主心腹寒热洗洗，血积瘕，破坚，下血闭”(《神农本草经》)；其特点是破而不峻，能行能和。《长沙药解》说它“善化瘀血，最补损伤”，因此虚证病人亦可用之。仲景方中用到廑虫处有“下瘀血汤”，主治“腹中有干血着脐下”及“经水不利”，方中只用一味虫类药(庶虫)虫。除此方外。鳖甲煎丸也用了(庶虫)虫治疗干血内结腹中而生痕，由此推来廑虫乃治疗“干血”的要药。
3.水蛭
俗称蚂蝗，成苦平，有小毒。归肝、膀胱经。水蛭味咸走血，苦能降泄，人肝经血分，破血逐瘀力较猛，系痰瘀同治之品。《本经》中记载：“主恶血、瘀血、月闭，破血廑，积聚无子，利水道”。张锡纯善用此药，认为水蛭“破瘀血而不伤新血，专人血分不损气分”。
4.虻虫
别名牛虻，苦微寒，有小毒。归肝经。“逐瘀血，破下血积，坚痞，瘕，寒热，通利血脉及九窍”(《神农本草经》)；虻虫为啖血之虫，其破血逐瘀之力与水蛭相似，但力更峻，服后可致暴泻，但药过即止，二者常同用。王晋三提出：“飞者走阳络，潜者走阴络”才能“开血闭”，“破血结”，药至病所。虻虫飞升走阳，水蛭潜藏属阴，一升一降，相须增效，以通营卫经脉全身上下之瘀血。
5.蛴螬
咸温，归肝经。“能化瘀血，最消块”(《长沙药解》)。《药性论》曰：“汁滴肿，能去翳障”，蛴螬走肝上目，专治眼疾之血液病变，针对“两目黯黑”之症状。
大黄(庶虫)虫丸集大队虫药于一方，效专力宏。王晋三评仲景药法日“蓄血者，死阴之属，真气运行而不人者也，故草木不能独治其邪，必以灵动嗜血之虫为之向导”(《绛雪园古方选注》)，进而释云：“蜚虻性升入阳分破血，水蛭性下人阴分逐瘀，蛴螬去两胁之坚血，虻虫破坚通络行伤，却有神功，故方名标而出之”。虫以动其瘀是本方之主要特点，虫类皆为飞走善动之物，取其药用亦多有通利经络之功效。且虫类药物善行经隧，能搜剔久瘀胶滞难去之血，从而根松透邪，追拔沉浑气血之邪。故仲景每多用之。诚如叶天士《临证指南医案・积聚》所谓“考仲景劳伤血痹诸法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。
6.干地黄
为甘寒滋补通利之品，始载于《神农本草经》，并列为上品。地黄在此方中用量最大，仲景用意可谓良深：一则地黄能滋养生血：《神农本草经》指出本品“益阴血，主伤中，……填骨髓，长肌肉”；《本草经疏》曰干地黄为“补肾家之要药，益阴血之上品”；《名医别录》则载其有“补五脏内伤不足”。二则地黄能凉血活血：《神农本草经》谓其“主折跌绝筋，……逐血痹，……除寒热积聚除痹”，《名医别录》在论及生地黄补虚的同时，亦记载其有“破恶血，通血脉”功效。《药性切用》谓其“泻血中之热”。《本草从新》曰“养阴退阳，凉血生血。治血虚发热，常觉饥馁，五心烦热，倦怠嗜卧，胸膈痞闷”。虚劳干血证的特点是因虚致瘀，诸虚之极，导致经络营卫气伤，血脉凝积而成瘀。虚实夹杂，虚劳为本，瘀血为标。重用地黄，意在益肾补其虚。且地黄滋而能清，凉而能散，清滋补泻兼俱，一药多用，养阴血而无滋腻留邪之虞；又与大队活血化瘀药配伍，寓补于消，同时又能避免活血化瘀之剂伤络出血之弊。近代医家张山雷在《本草正义》中指出：“干地黄用于积聚，瘕痞结聚等证，均宜且补且行，斟酌进退，缓以图之，自可徐收效果”，甚合经意。
7.芍药
味苦酸，性微寒，《神农本草经》对其记载为：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”；《名医别录》谓其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”。芍药于此方用意亦应有二，一则取其酸敛之性，既缓药物峻烈之急，又有滋阴血补虚之功；二则该药非独具守静之性，能守能行，补中寓攻。
8.黄芩
味苦性寒，明代医家缪希雍曾言：“黄芩其性清肃，所以除邪；味苦，所以燥湿；阴寒，所以胜热”；黄芩一味，用量虽小，而仲景并之大黄之后，测其用意，乃为助大黄泄瘀热而设。
9.杏仁
苦辛而温，尤在泾认为杏仁有“破结润干血”之功。王子接则认为杏仁“润心营”。周岩云：“大黄廑虫丸用杏仁，则于濡润之中兼取其横扩也……”。杏仁富含油脂，具有滋润心营、濡养血脉之性，仲景用杏仁，一为理气，通血脉以行血络之气；二为润燥，有益于新血的再生；三则通便，仍具“通以去其闭”之意。
10.桃仁
性味苦、甘、平，以其“泄滞血，又去血中之热”，临床用于治疗瘀血阻滞的各类病证，既能活血，又能通滞开结。《珍珠囊》谓桃仁：“治血结血秘血燥，通润大便，破蓄血”。《本草纲目》谈到桃仁时云：“其仁充满多脂”，有“润燥活血之功”，进而表明“干血之治，以脂为佳”。 桃仁入肝经血分，逐瘀活血，润燥滑肠；杏仁主人肺经气分，功专苦降润泄，兼辛宣疏散，善破壅降逆、疏理开通，二者又属多脂多润之品，可油渍干血。实现“濡以润其干”。
11.干漆
性温味辛而有毒，《神农本草经》谓之：“主绝伤，补中，续筋骨，填髓脑，安五脏，五缓六急，风寒湿痹”。《本草求真》云：“有降无升，专破日久凝结之血”。古代医家赞其有“削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血”之功。朱震亨云：“漆性急而飞补，用之中节，积滞去后，补性内行”。干漆通过破血祛瘀，可使积滞去，补性升，皆祛瘀生新之理也，破中有补矣。
12.甘草
既能补，又能通，《名医别录》谓其能“通经脉，利血气”。《心印绀珠经》“解百毒而有效，协诸药而无争”。又如《本草汇言》所云：“和中益气，健脾胃，固中气之虚赢”。因此可以看出，方中甘草既解廑、蛭、漆之峻烈杀伐之毒；又使诸药协调浑然一体，攻补各行其道，各逞其能；兼佐地黄、芍药、白蜜缓中补虚。
13.酒
气温味辛，能宣能散，“通血脉而破结”(《本草微要》)，“引经用为向导，则其势最迅，辛则通身达表……，通经活脉”(《本草求真》)。大黄(庶虫)虫丸以酒饮服，倚其宣通走散之性以达通利血脉，助行药力之功。
大黄(庶虫)虫丸构思精巧，以大黄荡下逐瘀、(庶虫)虫破血通络为君；配以水蛭、虻虫、蛴螬活血通络、攻逐瘀血，合以桃仁、干漆增强活血祛瘀之功；佐以黄芩清热，杏仁利气，芍药、地黄、甘草、白蜜滋阴润燥养血；酒服以行药势为使药。共奏活血化瘀、养血润燥之功。该方迟缓则生血不伤正，善入则坚积易破，达到破瘀血不伤新血，瘀血默消于无形。王子接赞日：“仲景乃出佛心仙手，治以大黄廑虫丸”。
临床除治疗虚劳干血外，历代医家还将本方用于与瘀血有关的多种病症。《济阴纲目》曰：“治腹胀有形块，按之而痛不移，口不恋食，小便自利，大便黑色，面黄肌削者，血证谛也，此丸与之”。《血证论》用于“治干血痨，旧血不去，则新血端不能生。……必去其干血，而后新血得生，乃望回春”。现代医家对大黄(庶虫)虫丸进行了进一步的中西医理论与实践研究，扩大了其适用范围，治疗慢性活动性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、高血压、脑血栓形成、肝囊肿、慢性肾小球肾炎、肠粘连等，取得了一定的疗效。临床上需把握“虚”与“瘀”的病机关键，无论何种病症，只要辨证属正虚血瘀者均适用。