内镜窄带成像技术在诊断Barrett食管中的临床应用及对照研究
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[摘要] 目的 探讨内镜窄带成像技术在Barrett食管诊断中的价值。方法 选择2011年7月至1013年7月间（150例）经胃镜检查发现为BE的患者，按普通内镜、内镜窄带成像技术（NBI）、内镜靛胭脂染色放大技术的顺序进行观察，在异常部位行定向活检，评价各种检查方法图像的清晰度。结果 NBI和靛胭脂染色内镜显示BE食管病变程度及范围明显高于普通内镜。在观察鳞柱状上皮交界的病变轮廊清晰度方面，NBI最清晰，靛胭脂染色次之；在对BE黏膜的腺管开口形态方面，NBI及染色内镜显著优于普通内镜，在对浅表毛细血管的观察中，NBI具有绝对优势。普通内镜、NBI内镜和染色内镜之间均有统计学差异。结论 NBI作为一种新型的内镜检查系统，敏感性强、操作简单，对病变轮廊显示清晰，可清晰观察到BE黏膜腺管开口及浅表毛细血管结构形态，有助于BE的早期诊断，对BE食管进行靶向病理活检具有良好指导意义和临床实用价值。
文章编号：1004-7484（2014）-03-1268-02
Barrett食管（Barrett's esophagus，BE）是食管下段正常的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴或不伴肠上皮化生，Barrett食管的诊断主要依靠内镜检查，病理活检是金标准，当内镜检查发现有明显的柱状上皮化生或病理学证实有杯状细胞存在，可诊断为BE。20世纪80年以来，食管鳞癌的发病率呈下降趋势，但贲门及食管下端腺癌的发病率则呈上升趋势，国内外认为这种趋势与Barrett食管相关，其中伴有特殊肠上皮化生（Specialized Intestinal metaplasia，SIM）者属于食管腺癌的癌前病变，临床意义更显著[1-3]，因此早期检出及严密监控和干预治疗是预防的关键，但是常规内镜检查对Barrett食管的检出率低。内镜窄带成像技术（Narrow Band，Imaging，NBI）是近年来在内镜检查中应用的一项新技术，是一种全新的内镜下成像诊断技术，这种技术在普通电子内镜成像过程中，利用滤光器过滤掉内镜光源发出的红、蓝、绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，使粘膜形态更加清晰，同时增强黏膜的对比度，清晰观察到消化道黏膜表面的微细腺管开口及微血管形态，能够在高对比度下观察黏膜表层，因而能发现一些在普通内镜下难以发现的病灶，更加精确地引导活检，从而提高内镜诊断及病理活检的准确率，目前主要应用于胃肠道早期肿瘤及癌前病变的观察与研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2011年7月――2013年7月经胃镜检查确诊为内镜BE的150例患者，男性83例，女性67例，年龄26-78岁，平均52.8岁，所有患者在做胃镜检查之前均签署知情同意书，排除合并食管静脉曲张、凝血功能异常、拒绝病理检查的患者，并且排除贲门癌、贲门癌累及食管下段、食管下段癌、食管下段癌术后、食管狭窄。
1.2 NBI成像系统及放大内镜 采用Olympus GIF-H260电子内镜结合CV-260SL电子处理器和CLV-260SL内镜疝气冷光源照明系统进行胃镜操作。普通内镜系统与NBI内镜系统有较大的差别，普通内镜模式为宽带红、绿、蓝光谱，仅有常规红、绿、蓝滤光器，而NBI内镜系统不仅有普通内镜系统的常规滤光器，还有窄带滤光器，可以通过操作部的一个按钮进行模式相互转换。NBI模式将氙气灯的白光波长窄化[（415±30）nm，（445±30）nm，（500±30）nm]，强化蓝光，着重显示黏膜表面形态结构，与放大内镜相结合，可以清晰显示黏膜表面腺管开口的结构形态，同时，由于血红蛋白吸收的波长在415nm左右，更能观察到浅表毛细血管的形态结构。
1.3 内镜操作方法 由经验丰富的内镜医师进行操作检查，照片记录图像。所有患者检查当天空腹，检查前口服10ml祛泡剂，内镜检查是在全麻下进行，首先由普通内镜全过程检查食管、胃、十二指肠，记录结果并保存图像，完毕后再将内镜置于食管下端鳞柱状上皮交界处，按普通内镜、NBI、靛胭脂染色的顺序，观察鳞柱状上皮交界处的病变轮廊，Barrett黏膜像以及浅表毛细血管结构形态，保存相应图片，由另一位内镜医师对图像的清晰度进行评价，评价其清晰度并进行各种方法之间的相互比较。操作医师参考2003年Toyoda在增强放大内镜下的分型方法[4]，对NBI下所观察到的BE腺管的形态进行分型，并于改变最异常的部位取活检进行病理学检查。
1.4 影像学的评价 由操作医师和另一名内镜医师共同对图片进行分析，分别对所观察的鳞柱状上皮交界处病变轮廊、毛细血管结构形态清晰度以及BE黏膜腺管开口形态的清晰度按以下标准进行评分：1分：看不清；2分：模糊可见；3分：较清晰；4分：非常清晰。用NBI结合放大内镜观察BE黏膜，参照Toyoda分型并与病理结果进行对比。
1.5 病理诊断 常规HE结全合AB-PAS染色，发现有肠上皮化生细胸及AB阳进提示存在肠化生，即诊断为病理BE。
1.6 统计学处理 采用spss11.5统计软件进行分析，统计方法采用X2检验进行数据分析，P
2 结 果
2.1 NBI与普通内镜图像的清晰度比较 通过NBI与普通内镜的图像比较，NBI对鳞柱状上皮交界处病变轮廊、BE上皮的腺管开口像及毛细血管结构形态的显示（图1-图3）存在明显的统计学差异（P
2.2 NBI与靛胭脂染色内镜下的图像清晰度比较 NBI与靛胭脂染色内镜图像相比，在显示毛细血管形态及显示鳞柱状上皮交界处病变轮廊方面，NBI优于染色内镜（P均
2.3 NBI下腺管开口形态与病理检出SIM的关系 结合Endo分型将BE上皮的腺管开口分为5型，结果显示Ⅳ型、Ⅴ型腺管开口检出SIN的准确性、敏感性、特异性分别为91%、85%、93%，见表3。
3 讨 论
由于近年来食管腺癌发病率不断升高，BE也越来越受到重视，根据2006年公布的蒙特利尔胃食管反流病（GERD）全球定义和分类[5]，BE是GERD中的一种类型及并发症之一，是食管受到胃、十二指肠返流物的损伤后，为保护其粘膜不在受进一步损害而进行适应性愈合的一种病理过程，Barrett食管作为临床公认的癌前病变，其中伴随有特异性肠上皮化生（SIM）者癌变率显著提高。近年来，在美国、欧洲等一些西方国家，胃贲门部及食管下段腺癌的发病率明显增加，且预后较差，其5年生存仅为13%左右[6]，故早期诊治至关重要。在我国，由于食管癌中90%都是鳞癌，腺癌的发病率较低，但随着饮食等各种生活习惯的西化，我国食管癌的流行病学趋势将逐渐向西方国家靠近。病理研究发现，BE的癌变经历SIM低度异型增生高度异型增生原位癌浸润性腺癌的过程[7]，其每年发展为食管腺癌比率与正常人群分别为0.5%和0.07%[8]，因此，早期诊断治疗和严密监控BE的早期病变已成为阻断癌变的关键。
普通内镜下按四象限取活检及对异常取活检是目前诊断BE及早期癌变的常用方法，但由于无明确定位，取活检较为盲目，同时存在由于取活检部位较多，造成取检部位出血影响视野的缺点，故精准度不高。
NBI是一种新型内镜成像技术，该技术为早期发现异常病变，提高病理检出率提供了一种全新的途径，NBI内镜系统是将顺次方式的3个RGB滤光片进行窄带化处理，采用光学增强技术，强化蓝光，这种以蓝光为主的窄带光谱穿透力弱，照射深度较浅，只能达到组织表浅，从而增强黏膜的对比度和清晰度，提供的图像强调黏膜血管形态及表面结构，这样能增强黏膜表面的血管和其他结构的可见度，它的视觉效果具有获得内镜下染色同等效果的可能性[9]，故又称为“电子染色”内镜。其外形和常规操作同普通内镜，操作过程中可通过一个按钮随时切换至NBI模式进行观察，较染色内镜更为简便省时。
我们采用NBI对BE黏膜进行观察，与普通及染色内镜图像清晰度进行比较，并在NBI指导下进行靶向活检。本研究显示，NBI结合放大内镜能清晰显示胃食管交界处黏膜形态以及网状的血管形态，NBI观察病变取活检明显提高病变的检出率。统计结果表明，在对鳞柱状上皮交异处的病变轮廊观察中，NBI具有绝对的优势；在观察腺管开口形态方面，NBI与靛胭脂染色相似；在对浅表毛细血管的观察中，NBI明显优于普通内镜及染色内镜。通过NBI指导对BE黏膜SIM进行靶向活检，其准确性为92%，敏感性为88%，特异性为94.5%。国外研究资料表明，NBI除可以提高BE黏膜的SIM检出率外，更可发现一些HGD及早期癌变病灶，这些病灶除了有腺管开口形态改变外，还会出现浅表毛细血管的不规则变化。Sharma[10]等应用NBI结合放大内镜观察了51例BE患者，同样将在NBI观察下的腺管开口形态及毛细血管分为规则及不规则变化，并通过病理加以验证，该研究发现，在腺管开口形态，改变相对较为规则的病灶，其诊断SIM的敏感性、特异性分别为93.5%、86.75%；在腺管开口和毛细血管形态结构呈明显不规则改变中，诊断为HGD的敏感性、特异性分别为100%、97.4%，与国内戈之铮等报道相似[11]，以上多项研究表明，在NBI结合放大内镜检查中，一些形态结构发生不规则改变的病灶均高度疑似有HGD甚至癌变。
综上所述，本研究结果表明，NBI能更清晰地显示病变轮廊；显示黏膜腺管开口形态可与内镜染色相似，并能更清显示浅表毛细血管结构形态。通过NBI指导下靶向活检能明显提高BE黏膜SIM检出率，对指导临床诊断及治疗有重大价值，其操作简单方便，对操作者技术要求不高，对临床诊断及治疗有重大价值，但单凭NBI判断病变组织类型缺乏可靠的组织病理学依据，NBI尚无法区分肠化生和轻度异型增生是其缺陷之一，随着研究的不断积累及深入，NBI在消化道疾病的应用前景将会更加广阔。
参考文献
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