静宁:信用评级规范改革秩序
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对制度落实真正起决定性作用的，是外力助推F改革对象或主体的思想改变和素质提高。
甘肃省静宁县是中国西北部贫困地区的国扶贫困县，也是世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目县之一。全县总人口共50万人，拥有546个医疗卫生机构，其中县级医院6个，乡镇卫生院23个，村卫生室392个，其他医疗机构125个。平均每千人有医务人员2.14名、病床3.0张。截至目前，新型农村合作医疗参合率为98.17%，城镇居民医疗保险参保率为99.7%。
世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目是在农村健康保障制度、医疗服务体系、公共卫生服务等领域开展的综合改革试点项目。静宁县进行了一系列制度和工作模式的改革，已初步形成了30项经验和成功做法。其中，新农合支付方式改革、定点医疗机构信用等级管理，是项目研究的重要内容之一。
实施缘起
2006年，静宁县启动实施了新型农村合作医疗制度（下称“新农合”），补偿模式最初采用的是“门诊家庭账户+住院统筹”，后经多次探索改进，目前采用“门诊统筹+住院统筹”的补偿模式。
事实上，静宁县的支付方式改革也经历了从按项目支付、人头支付，到后来的按病种、按项目支付，再到现在的总额预付、住院床日付费等支付方式的改革过程。由传统的单纯按项目付费向混合支付方式转变，实现了机构与病种全覆盖。
然而，无论是总额预付，还是其他付费方式，都存在一定的缺陷。其中，静宁县在实施门诊家庭账户到门诊统筹的过渡时期，由于群众早已习惯家庭账户，会误认为门诊仍存有自己的医药费用；医疗机构部分人员对制度的执行力度不够，造成资金使用不合理，补偿不规范；部分疾病类型、分段以及不同机构之间的支付标准不能适时调整；支付方式在医疗机构内的约束力不强，导致县级医疗机构住院、门诊次均费用增长不合理，违规行为屡屡发生等。这些均大大增加了新农合基金的运行风险。
为此，静宁县于2010年在全国40个“中国农村卫生发展项目”县中，率先实施了“新农合定点医疗机构信用等级管理制度”（下称“信用管理”），并于201 1年在全县范围内实施。
随着新农合制度的深入，参合农民对定点医疗机构医疗服务、补偿服务等要求进一步提高。2012年，静宁县再次修订并完善了信用管理办法和标准，一方面做到合理配置监管资源，强化对信用度低的定点医疗机构监管；另一方面构建定点医疗机构信用体系，形成激励机制，调动定点医疗机构的积极性，最终形成了“三类三级”的信用等级管理格局。
实施方案
首先，静宁县成立了信用管理工作领导小组和评审小组。由卫生、财政、民政、人社等单位负责人组成并统一领导。本着谁定点、谁管理、谁评审的原则，分级组成评审小组，县级医疗机构评审小组由卫生、财政、人社、民政、新合办等相关部门业务人员，县级新农合专家，医务人员和农村居民代表，特邀县外专家等组成，对县级定点医疗机构进行信用等级评审，并抽查其他医疗机构信用等级评审结果。
其次，根据本县实际，制定《合作医疗定点医疗机构信用等级管理办法》和信用等级评定县、乡、村三个标准，分级分层管理。其中县级评定标准指标主要从组织管理、医疗服务管理、费用补偿管理、支付方式改革、信息管理、患者满意度等六个方面，分46项进行全面评价，按千分制打分，并评定相应的等级。其中，900分以上为优秀，即A级定点医疗机构诚信单位；700～900（不含）分为合格，即B级定点医疗机构守信单位；700（不含）分以下为不合格，即C级定点医疗机构不信用单位，给予黄牌警告，取消资格进行整顿。
再有，评价步骤主要分初次评定、年度复评和结果公示三步。其中，被评为C级（黄牌警告）的医疗机构，限期6个月整改，合格后将上调为B级，仍不合格者将取消其新农合定点医疗机构资格。若再次申请，须内部整改半年以上，并上报整改报告和按照信用等级评定标准的自查合格报告，按初次评定程序进行评审。
最后，对不同等级定点医疗机构实行分级管理，并建立信用管理一票否决制。已获得定点医疗机构等级资格的，发现违纪行为，随时可降低诚信级别，直至黄牌警告，取消定点医疗机构资格。患者若在被取消资格的医疗机构发生医药费用，可以在县新农合管理办公室就近指定的定点医疗机构或经整改复审合格后恢复资格的原医疗机构报销，从而保证患者的医药费用得到及时补偿。
成效展望
目前，全县达A级信用等级的定点医疗机构有117个，其中乡级8个、村级109个，占27.7%；B级297个，其中县级3个、乡级20个、村级274个，占70.2%；C级9个，其中村级9个，占2.1%。初步形成了医疗机构的自我约束机制，从增强对供方的制约作用人手，通过信用等级评审，扩大了新农合管理部门对医疗机构的影响范围，让定点医疗机构对新农合患者的服务更加自律，使新农合经办机构、医疗机构和患者的三方利益达到平衡。
信用管理是在医疗机构管理机制上开辟出的一条新路。实行信用等级评审保证了新农合医疗费用支付方式的顺利实现。因此，静宁县将继续扩大管理范围，从支付方式、服务质量、控制费用等方面充实管理内容，并计划将其纳入公共卫生管理、绩效考核、年度综合考核等工作中去，真正让信用管理为新农合工作保驾护航，推动和提升新农合乃至整体卫生工作发展。
任何制度或为一种被动的制约，或为一种主动的引导，但真正起决定性作用的，是外力助推下改革对象或主体的思想改变和素质提高。此时，为加快改革步伐，与其被动等待，倒不如主动出击。而原卫生部世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目，带领静宁县融入了新一轮卫生改革大潮，并加入到卫生改革政策研究、实践的前沿阵地。