顽固性高血压1例分析

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病历摘要

现病史 患者,女,77岁。因“周身乏力10天,尿少3天,加重伴意识不清20分钟,于2009年5月27日就诊。患者于2009年5月17日自觉周身乏力,以双下肢为著,未就诊。3天前自觉排尿困难,尿少,双下肢浮肿,自行口服螺内酯40 mg,3次/日,症状未缓解。

5月27日11:30,上述症状突然加重,双下肢无力,无法行走,胸闷、头晕,眼前发黑、大便失禁,大汗。当时测血糖为7.9 mmol/L,自行含服冰糖,症状无缓解。15:20出现意识丧失,予速效救心丸含服无效,速叫120送至急诊。途中测血压为零,静滴多巴胺。急诊时患者意识清楚,查血压60/20 mm Hg,SPO2 97%,R 30次/分,心率31次/分。接诊医生立即准备完善相关化验检查,并进行心脏起搏器置入等对症支持治疗。

既往史 高血压病史30年,最高250/130 mm Hg,3年前诊断“顽固性高血压”,口服缬沙坦80 mg,2次/日。2型糖尿病史19年,口服拜糖平、格华止治疗(具体用量不详)。多发周围动脉硬化症史12年,腔隙性脑梗死史3年,无肢体运动障碍。2年前诊断“慢性焦虑状态”,夜间睡眠不佳,不规律口服赛乐特、三辰片。颈-腰椎病史多年,背部疼痛,间断口服达宁止痛。

入院查体 体温35.9℃,脉搏66次/分,呼吸18次/分,血压161/80 mm Hg。意识清楚,神疲倦怠,慢性病容,查体合作。全身浅表淋巴结未触及,双侧瞳孔等大等圆,双侧对光反射灵敏。颈软,无颈静脉怒张,肝-颈回流征阴性。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿音。心界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无异常血管征。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度可凹陷性水肿。神经系统检查提示生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查 急诊心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞,T波高尖,ST段抬高。

存在问题

患者为老年女性,慢性病程,急性发病,以双下肢无力及突然意识丧失为主要表现,入院后查心电图呈Ⅲ度房室传导阻滞,这种情况下,患者随时可能出现猝死,需心脏起搏器置入治疗,但是选择永久性起搏器还是临时起搏器尚有不同意见。

心电图显示T波高尖,ST段抬高,那么患者是否存在冠脉病变?是否立即行冠脉造影检查?患者存在肾功能不全,冠脉造影时需要应用造影剂,这样可能会加重肾脏负担,甚至发生造影剂肾病,所以,还能否应用?

病例分析

患者突发晕厥,心电图显示有Ⅲ度房室传导阻滞,伴有全身乏力、尿少,近来不规律应用降压药,所以,应该首先了解患者的肾功能和电解质水平,以除外继发因素。同时,需要检查心脏标志物以明确有无急性冠脉综合征及其他问题,为避免急性事件发生,应先行置入临时心脏起搏器维持心率。

随后进行的实验室检查,心梗3项均正常,血浆脑钠肽(BNP) 49.7 pg/ml。血常规示白细胞9.93×109/L。甲状腺功能5项和肾小管3项均正常。尿素氮12.16 mmol/L,尿酸500 μmol/L。甘油三酯2.71 mmol/L,高密度脂蛋白0.67 mmol/L。血钾高达9.96 mmol/L。

诊断 高血压,肾功能不全,高钾血症,Ⅲ度房室阻滞(晕厥)。

治疗 立即给予降血钾治疗改善肾脏功能,降压。3天后血钾逐渐降至正常。经降血钾和植入临时起搏器治疗,患者心率恢复正常,2天后拔出临时起搏器。

点评 患者之所以出现高血钾,可能与高血压难以控制,肾功能不全有关;与血管紧张素受体拮抗剂、保钾利尿剂也有关。

因为血管紧张素受体拮抗剂(ARB)从作用机理上与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有所不同。①ARB直接阻断AT1受体的有害生理作用,如血管收缩、肾小球硬化、水钠潴留等,同时ARB不会像ACEI那样产生AngⅡ的逃逸现象。因此,理论上ARB的保护作用更有优势。②阴阳效应:阻断AT1受体反馈性升高血浆AngⅡ水平,从而间接增加对AT2受体的刺激,表现AT2受体的有益生理作用,例如血管舒张、抗增殖和缓激肽释放(当然,由于ACEI同时阻断缓激肽的降解而升高了缓激肽水平,可能产生有益的作用)。与ACEI相比,ARB可阻滞产生于全身循环或局部组织的AngⅡ的有害作用,因此,临床上该类药对高血压、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、动脉粥样硬化及左心室肥大(LVH)等具有独特的治疗和保护作用。

ARB不影响体内缓激肽水平,因而导致咳嗽的不良反应少于ACEI。ARB对血管紧张素转换酶没有抑制作用,不引起缓激肽或P物质潴留,所以不会引起咳嗽。2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物。

老年患者:应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况,合理选择降压药物。

糖尿病患者:ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用≥2种药物。指南建议,有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者,也应用降压药,ARB有明显的降蛋白尿作用,应为首选。

肾功能不全患者:肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标,常需联用多药。为减少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用ARB或ACEI。

卒中患者:在有卒中/短暂性脑缺血发作病史的患者中,降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。

冠心病和心衰患者:可用噻嗪类和襻利尿剂,也可用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。

房颤患者:ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明,ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。

代谢综合征患者:指南指出,代谢综合征患者均首选生活方式干预,起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI,如血压未达标则考虑加用钙离子拮抗剂或少量利尿剂。

随防观察

1周后患者血钾、血肌酐逐渐恢复正常水平,但血压仍难控制,睡眠差。

复习病史,患者曾诊断顽固性高血压及焦虑状态,因此,经心理测评为中度焦虑状态,遂降压的同时给予抗焦虑药物进行治疗及改善睡眠。1周后,血压有所改善。

高血压合并精神心理问题非常多见,可占15%～40%,其中顽固性高血压共病率更高。值得注意的是,这部分患者常规降压治疗难以奏效,多伴有多系统躯体不适,睡眠差。临床常因注意力度不够,使一些患者得不到明确的结论,延误治疗的最佳时间,给患者带来更多的痛苦。

该患1周后血压仍在160/90 mm Hg。肾动脉造影示肾动脉狭窄。介入治疗于左肾动脉起始部狭窄处置入支架1枚,术后血压130/70 mm Hg,出院后门诊随诊。

该患为老年女性,高血压病史30年,通常我们都会理所当然地认为是原发性高血压。但应该注意的是,在原有原发性高血压的基础上发生继发性病变导致血压控制不稳定。近年来大动脉粥样硬化的发生率增高,尤其是对于老年人,因而要注意开拓思路,考虑到继发的可能性。