内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除的手术配合
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目的：探讨内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤护理配合技术要点，以提高手术质量。方法：回顾性分析我院100例内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的护理配合经验 ，对巡回、器械护士的护理配合作了详细总结。结果：本组所有病例均获得满意的手术效果。结论：手术成功与否与手术室护士的配合有密切关系，手术室护士应熟知经蝶窦入路的手术特点，做好完善的术前准备，默契的术中配合是手术顺利完成的保证。
【关键词】颅内镜；垂体瘤切除术；护理
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）02-0001-02
近年来，随着内镜技术的发展，探讨内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术也在临床上广泛的应用和发展。垂体瘤是颅内常见良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的10%～12%，内镜下经单鼻孔经蝶窦垂体瘤切除术，其手术路径比一般开颅手术简单，术中对正常神经组织创伤小，显露清楚，切除肿瘤相对完全，操作简便、安全，较易修复脑脊液鼻漏，术后康复快，并发症少[1]，是一种安全可靠的手术方法。我于2008～2013年在鼻内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤100例，均取得较满意效果，现分享一下手术护理配合的体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性58例、女性42例、年龄25～65，病程3个月～4.5年，CT和MRI影像学检查，肿瘤大小直径0.8～4cm。主要临床表现：视力下降及视野缺损72例，停经、溢乳、低下等内分泌功能紊乱35例，肢端肥大8例，头痛68例，尿崩13例。按内分泌学分类[2]：60例激素水平增高，其中泌乳素（PRL）腺瘤48例，生长激素（GH）腺瘤30例，促肾上皮质激素（ACTH）腺瘤11例，无功能腺瘤10例。以上病例均在内镜下完成手术，手术历时60～180分钟，术后出现脑脊液漏4例，暂时性尿崩症5例，经对症间内治愈，视力下降未见明显改善4例，无颅内出血及视神经损伤并发症，术后5～15天基本痊愈出院。
1.2病人准备 此手术方式征得病人同意后，安排手术日期，手术前一天巡回护士到病房访视病人，查阅病厉，了解化验结果。针对病人的年龄，病情及心理特点进行开导和解释，耐心、亲切地向病人及家属介绍手术的优点及医务人员技术水平并列举手术成功范例，以消除病人紧张恐惧心理，增强病人对手术的信心，使其以良好的心态接受手术，从而提高手术成功率[5]达到最好的治疗效果。
2 护理配合
2.1 器械及特殊物品准备。 S内窥镜系统（30度内窥镜、冷光源、摄像头）、美敦力动力鼻钻、双极电凝、明胶海棉、手套、骨蜡、棉片、长纱条、经鼻蝶窦入路垂体瘤切除器械、鼻中隔切除器械等。
2.2 手术方法
2.2.1 麻醉与安置 病人采用气静，术前建立静脉，用18号套管针连接三通管，既方便给药，又可观察输液状况病情及时给予解决。协助医生安置病人手术，病人取平卧头后仰，枕下放置头圈，其高度和大小适宜，并把病人头偏向术者一侧，头发长的病人，需用一次性帽子将其遮住，防止污染手术视野，眼睑涂抗生眼膏使之闭合并用3M输液贴对半剪开贴于双眼之上以保护角膜，双耳塞入棉花。
2.2.2 仪器术中用内镜及配套的监视系统等仪器
巡回护士应熟练掌握仪器性能和使用方法，并提前调试，以免术中出现故障，影响手术顺利进行，延长手术时间。在铺巾后与台上器械护士正确熟练连接鼻内镜摄像显示系统，导线固定位置放好，协助术者调试好监视器的位置，并打开录像系统记录手术过程。接好美敦力磨钻系统，测试无误后并暂时关闭，避免踩错脚踏。术中严密观察手术进展情况，及时提供台上所需物品
2.2.3 台上配合
器械护士术前应备好灭菌生理盐水150ml加肾上腺素3mg的湿脑棉浸润鼻腔粘膜，使之收缩以减少出血，手术开始时，备好并连接好吸引器，防止出血较多引起误吸。在30度内窥镜下经一侧鼻孔进入，沿中鼻甲与鼻中隔向后上方找到蝶筛隐窝，在蝶筛隐窝对应鼻中隔后端切开粘膜，向后鼻孔后上方分离，显示蝶窦开口，用美敦力磨钻磨开蝶窦前壁，术中注意保护颈内动脉管隆凸和视神经隆凸等重要结构，在辨清中线后，磨钻磨开鞍底，在内镜引导下用长头电刀电灼鞍底硬膜，用心内穿刺针穿刺证实为肿瘤后“十”字形切开硬脑膜，仔细辨认肿瘤与正常组织，用垂体瘤钳、各种角度刮勺或细吸引器及双极点凝等。小心切除肿瘤，术中用大小0.6cmx0.8cm带线脑棉填塞瘤腔止血，器械护士可通过电视屏幕密切观察手术进展，准确及时递给手术医生所需的器械，术中取出的组织应妥当保存以便送检，并及时擦净双极及镜头血迹以保证术野清晰，止血满意后用明胶海绵填塞瘤腔，可吸收人工硬脑膜20cmx30cm及护固莱士修补鞍底，粘膜瓣复位。蝶窦开口处用膨胀海绵填塞。由于此手术是经鼻腔到颅底，因此鼻腔与颅腔器械应严格分开，打开鞍底硬膜前及时撤下鼻腔所用过的器械，术毕与巡回护士共同核对器械棉片，纱/条等确保无误方可结束手术。
2.2.4 手术结束时，巡回护士应将内窥镜监视系统及时移走，撤走双极电凝机及其他物品，协助医生、麻醉师将病人过床，把手、腿固定好准备进行麻醉复苏，对摄像头、内窥镜及一些贵重、精细器械妥善放置，避免碰撞、坠地、并用清水冲洗器械，内窥镜镜面用擦镜纸轻拭平放入专盒内，注意镜面不要碰花，冷光源导线、摄像头线不可弯曲打折，要盘曲卷好，以上物品交专人保管。
3 体会
3.1 心理护理
巡回护士术前应主动与病人交谈，了解他们所担心的问题，进行必要的解释，解除病人的心理负担，愉快接受手术，同时在术前要告诉病人在手术结束后，应该如何配合麻醉师和医生进行麻醉复苏，以免病人术后躁动，引发切口出血。
3.2 配合默契
医生在操作该手术时由于受手术入路骨窗的限制，手术视野小，部位深而窄，尤其在进入蝶窦后可利用的空间有限，手术室护士与医生默契配合与否，是手术成功的重要保证[3]术前护士应根据手术特点和要求做好器械及病人用品手术等各种准备工作，洗手护士在手术配合时应十分熟悉相应的手术器械颅内镜手术配合要点，为术者提供有效的手术器具，节省病人的手术时间，器械准备齐全，集中精力，并考虑到术中可能出现的突发状况，及时应变，做到心中有数，主动配合。
3.3 预防感染
由于手术入路经口鼻蝶窦后进入颅内，器械护士务必严格执行无菌操作[4]所用的器械必须严格消毒，同时冲洗手术，野的生理盐水加入庆大霉素（500ml8万u），以保证切口及颅内不被污染。
3.4 查对制度
做好“三查七对”工作，术前应认真核对病人的一切信息，术中使用的细小棉片要严格查对，认真与巡回护士共同清点，防止遗留在鼻腔内，巡回护士要坚守工作岗位，密切观察病人的病情变化，保证静脉输液输血通畅，随调节冷光源的参数，熟悉仪器、设备的操作，并于手术当日提前调试、完成系统的检查，确保手术的顺利进行。因颅内镜等器械较昂贵，较精密、精细。因此要求手术护士要不断学习新知识，新技术，熟练掌握颅内镜等器械的使用方法与维护保养工作。
参考文献
[1]张亚卓，王忠诚，刘业剑，等.内镜经鼻蝶入路治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（2）：51-54
[2]董秋信.垂体瘤切除后并发症的观察和护理.山西大同大学学报2009，25（1）：59-6.
[3]王忠诚，神经外科学.武汉：湖北科技出版社，2005.623―625.
[4]张丕宁，常海玲，甄莉，等.经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤腺瘤切除术手术配合体会，山东医药，2009，7：88-99