初治涂阳肺结核患者强化治疗后出现类赫氏反应1例

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[关键词] 肺结核；初治；类赫氏反应

[中图分类号] R521[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-125-01

初治涂阳肺结核患者在抗结核治疗强化阶段，痰结核菌能够迅速阴转，症状明显好转，而且可使痰菌阴转后的患者很少复发。但近年来，也发现了一些问题。少数初治涂阳肺结核患者在强化治疗阶段中，出现肺部病灶一过性增加、患侧或对侧胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大或肺外淋巴结肿大。此现象目前被国内外有些学者称之为“类赫氏反应”（或称为化疗中的“初期恶化”、“暂时恶化”等），易被认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案，并由此增加患者经济负担，或引起患者的不信任而导致医疗纠纷，造成抗结核治疗的失败。现将笔者遇到的1例类赫氏反应报告如下：

1 一般资料

患者，男，36岁，因“潮热、盗汗、咳嗽2＋月，胸痛1 d”入院。院前2＋个月始出现反复午后低热、盗汗，偶干咳。未予重视，未经治疗。入院前1 d，不明原因出现右胸痛，咳嗽及深呼吸明显，于2009年10月16日入院。入院查体无特殊阳性发现。入院后查血常规、肝肾功能无异常。痰抗酸杆菌3次均（+），结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）试验（++），胸部CT：右上叶尖段增殖病灶，少许渗出病灶，其间见直径约2 cm厚壁空洞伴液平。入院诊断：继发性肺结核，右上空洞，涂（+）初治。予2HREZ/7HRE抗结核治疗。患者仍偶午后低热、盗汗、胸痛、疲乏，偶干咳。抗结核第30天复查胸部CT：左上叶前段、舌段，右上叶尖段、前段、后段，右中叶内侧段渗出、增殖病灶，右上叶尖段厚壁空洞。痰抗酸杆菌（+）。考虑为结核化疗初期类赫氏反应，不排除耐药结核。留痰作结核菌培养及药敏试验，在原抗结核方案基础上加用链霉素0.75 g肌注，每日1次×2月。左氧氟沙星0.4 g静滴，每日1次×15 d。胸腺五肽1 mg+0.9%氯化钠100 ml静滴，每日1次×15 d。其间仍偶午后低热、盗汗、疲乏，偶胸痛。直至抗结核2个月后才逐渐消失。抗结核第56天复查胸部，双肺病灶范围同前，渗出病灶减少。痰抗酸杆菌（－）。抗结核第80天痰培养结果（抗结核第34天标本）示：查见结核分枝杆菌，对一、二线抗结核药均低浓度敏感。抗结核第90天胸部CT：右上叶尖段增殖病灶，其间见直径约2 cm厚壁空洞。（左肺及右上叶前段、右中叶病灶完全吸收）。痰抗酸杆菌（－）。抗结核第270天胸部CT：右肺上叶尖段见一直径约2 cm稍高密度结节，周围少许纤维条索病灶，局部胸膜轻微增厚。抗结核12个月（方案1HREZ/2HRESZ/9HRE）后停药，患者无任何不适，未复查胸部CT。

2 讨论

赫氏（Herxh eime）反应是驱毒治疗中病灶暂时恶化的反应，部分结核患者在强有力抗结核治疗过程中亦可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，在初治菌阳患者多见，文献报道其发生率在0.1％～3.4％之间。类赫氏反应发生机制目前尚未明了，多数学者认为与变态反应有关[1-2]。类赫氏反应的诊断标准[3]：①初始化疗3个月以内，症状改善，痰菌减少或转阴。又出现以下之一者可以诊断类赫氏反应：肺内的病灶周围炎；肺、纵膈淋巴结周围炎，淋巴结穿刺物中结核菌阴性；胸膜、心包炎症反应渗出，积液中结核菌阴性。②原发热，经初期（3个月内）化疗消退又复发，并可除外流感样综合征、感冒、感染者。③继用原方案1～2个月后症状及矛盾现象消失，并可排除肺炎、肺癌及真正恶化者。另外，也可从以下两方面加以鉴别：①病灶“恶化”与临床表现矛盾，及病灶“恶化”，但症状好转、减轻或消失，胸水减少，痰菌减少或阴转；②经激素治疗“恶化”灶很快缩小，渗出液吸收，发热消退。因此，在结核病化疗中，尤其在强化期遇此情况，可短期试用激素，作为临床鉴别诊断之参考。然而，在临床工作中“类赫氏反应”表现常常与结核症状难于区别，痰菌也需要1～2个月才能阴转，故在早期“类赫氏反应”与结核病真正恶化往往难于鉴别。本例患者在强化抗结核后除胸痛改善外，潮热、盗汗、咳嗽等症状均无明显变化，痰菌在短期内未阴转，影像学检查病灶增多。临床医生虽虑及“类赫氏反应”，但也未能排除真正恶化，由于担心有致结核进一步扩散风险，故对试用激素顾虑重重。因此，文中所见进一步加强抗结核也就可以理解，但这也使患者治疗成本及抗结核毒副作用风险大大增加。

实际上，治疗不当所致的活动性耐药是导致治疗失败的常见原因，按照结核病现代化疗原则，严格执行DOTS策略合理化疗，结核病治愈率可达90%以上。据卫生部统计，到2005年底DOTS策略下新涂阳结核病治愈率达91.1%[4]。由此可见，只要是遵循上述抗结核化疗原则，方案合理，强化管理，化疗早期真正恶化的情况并不多。这就需要临床医生根据治疗情况、患者情况仔细区分。没必要立即加强抗结核或轻易换用二线抗结核方案。只需继续原合理方案治疗，并动态观察，反复复查痰菌，有条件者作结核菌培养及药敏试验。对出现胸腔积液、结核性脑膜炎、心包炎、关节炎以及结核中毒症状较重者可短期加用激素治疗以减轻免疫反应，对积液量多者可反复抽胸水。

[参考文献]

[1]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2002:442.

[2]严碧涯,端木宏谨.结核病学[M].北京:北京出版社2003:1141.

[3]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社，2003:473-490.

[4]朱建军.DOTS策略在结核病控制中的应用进展[J].临床肺科杂志,2006, 13(11):1453-1455.

（收稿日期：2011-02-14）