一例帕金森病患者手术的麻醉处理

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【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0527-01

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女，67岁，64kg，因右股骨骨折需行切开复位内固定术，访视发现：精神较差，肢体震颤、肌强直、肌无力，高血压病、帕金森病（PD）史10余年，目前口服以下药物来控制高血压与PD：金刚烷胺、卡马西平、氯氮平、安坦、螺内酯、普萘洛尔等，用药后症状改善，测BP138/88mmHg，HR89次/min，无性低血压，双肺呼吸音清，口腔分泌物较多，吞咽稍有不适。脊柱检查无异常，ECG有ST-T改变，ALT78u/l（正常

1.2 麻醉方法 患者于9：50平车推入，行心电监护、右颈内静脉穿插置管，测Bp137/88mmHg，HR80次/分，SpO2 97%，自诉呼吸轻度费力，四肢无力，左侧卧位下行L2-3硬膜外阻滞，顺利，遂给1.5%利多卡因4ml验剂量，5min后出现平面，测Bp114/76mmHg，加快输液同时追加0.5%盐酸罗哌卡因6ml，5min后测平面位于T10，Bp106/68mmHg，15min后手术开始，加强监护，面罩吸氧2L/min， ，整个过程SBp107-132mmHg，DBp64-80mmHg，HR75次/分左右，术中未用麻醉辅助药物、心血管活性药，手术顺利，麻醉平稳，术毕送回病房，心电监护，吸氧，嘱患者尽早口服抗高血压与PD药物。

2 经验交流

2.1 术前评估 术前要对PD患者病情及所用抗PD药物有了解，他常合并其他脏器病变，要详细询问病史、体格检查、术前检查，需特别注意呼吸、心血管及自主神经系统等的功能改变，呼吸系统改变表现为咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等。术前应作X线、肺功能及血气分析检查等，术后呼吸系统并发症：吸入性肺炎是导致患者死亡的最常见原因，其他潜在的并发症包括拔管后的喉痉挛及术后呼吸衰竭等[1]。心血管系统变化有高血压、心律失常、低血容量及继发性水肿，最常见的症状是性低血压，发生的原因有交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失以及药物的作用如L-DOPA、多巴胺受体激动剂如溴隐亭，抗抑郁药也可引起性低血压[1]。自主神经系统可有多方面改变，如胃肠道功能紊乱，也可能是药物副作用引起的，造成患者体重下降，营养缺乏。还常伴有流涎、尿频、排尿困难、心血管病变及体温调节障碍、糖代谢异常等、脂溢性皮炎也是帕金森病的一个典型特征[1]。

2.2 麻醉处理 PD患者术前要继续服用抗PD药物，如手术时间较长，术中要加用抗PD药。在手术前后对PD患者通过静脉输注L-DOPA亦收到良好效果[1]。目前一般不主张术前停用抗高血压药与b-受体阻滞药。服用MOAI者，必须于术前2～3周停药。急诊手术只宜于部位麻醉下进行。用药要慎重。对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上[2]。该患者由于病情不太严重与骨科医生的要求急需手术，没有停药，且为了避免停药造成病情加重，所以让患者术日继续服药，但为了减轻呕吐误吸的风险，故提前至5：00用药。

2.2.1 麻醉方法选择，根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法，局麻显然要优于全麻 ，它不需要使用许多掩盖震颤的全麻药和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能，局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用药，必须用全麻，应注意合理选用物[1]。

2.2.2 物选择，患者为右股骨骨折，且肝功能有受损，可能为长期服用各种药物造成，所以选择硬膜外更有利，用1.5%利多卡因或0.5%罗哌卡因，术中只要效果满意，避免应用麻醉辅助药物，因大剂量吗啡可使患者运动不能，芬太尼可引发肌强直，用度冷丁后可发生谵妄、肌强直和高热，最终导致死亡[1]。也尽量不用心血管活性药，因麻黄碱和利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存，加重症状。麻醉预案：如患者在局麻下效果不佳，一是谨慎应用麻醉辅助药物，如异丙酚、咪唑安定，Fukuda[3]等对28例异丙酚麻醉下行立体定向手术的PD患者进行的回顾性调查发现，术后运动情况和ADL评分均有明显改善，有报道异丙酚有消除震颤和诱发自发性异常肢体运动如癫痫样活动的双重作用[1]。咪唑安定是PD患者较理想的静脉。二是选择气管插管全麻，它既能保证气道通畅，还能充分氧供。吸入可影响DA释放，所以选择全凭静脉麻醉，司可林可能会引起PD患者高血钾，目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道，阿曲库铵更适合于PD患者的麻醉。非特异胆碱酯酶能迅速水解瑞芬太尼，因而消除不依赖肝肾功能，他的半衰期为4min以内[4]，所以上述几种药物都可选用。

2.2.3 注意事项 常规麻醉急救用品准备，包括气管插管，因患者分泌物较多、咽肌功能障碍、吞咽困难且有肌无力，要做好吸引和吸氧、辅助通气准备，麻醉中密切观察患者生命体征变化，PD患者术中可能会出现一些短暂的病理反射，如牵张反射、踝阵挛、巴宾斯基反射和去大脑强直 ，术后常易产生意识错乱和幻觉，应用芬太尼后可出现肌强直，局麻和全麻后常见寒战症状，这些症状要与PD的症状区分开，PD患者术后易发生吸入性肺炎及呼吸衰竭、呼吸停止，拔管后喉痉挛等，因此拔管前后应彻底清理呼吸道，动作要轻柔，最好在有一定镇静深度下拔管，术后应尽快服用抗PD药物，麻醉中避免使用诱发和加重PD症状的药物，如噻嗪类、丁酰苯类和胃复安，欧贝或格拉司琼等[1]。维持BP、HR平稳，增加氧供，避免加重心脏负担，引起心肌缺血、心肌梗塞。用药不应加重肝功能损害。注意出血量、尿量，及时补液，必要时输血，骨科医生配合缩短手术时间减小创伤。

3 结语

这是本人工作以来遇到的第一例PD患者，几乎没有什么经验。但我深深体会到，术前准备工作必须到位，麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要。且要根据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案。

参考文献

[1] 衣玉胜 殷积慧 王世端 中国医师进修杂志 2006 29（4）：73-74.

[2] 徐启明 临床麻醉学 第二版 2005 23-24.

[3] Fukuda M，Kameyama S，et al.Stereotaxy during intravenous anesthesia with propofo.No Shinkei Geka，1998，26（8）：709-715.

[4] 戴体俊 喻田 理学 第三版 2011 51-52.