压膜保持器的应用研究评价
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中图分类号：R783 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-00-02
所有正畸矫治的结果都有潜在的不稳定性和复发性，即运用机械性矫治器使牙齿在骨骼中移动后，牙齿有恢复到原来位置的倾向。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效、保持牙位于理想的美观及功能位置而采取的措施，叫做保持[1]。对于保持分为自然保持和机械保持两大类。临床实践中，即使错位牙被矫治后能够直接进入自然保持，机械保持也是必要的，而机械保持所使用的装置称为保持器。
1 临床常用保持器的种类
1.1 固定保持器[2]
1977年Zachrisson介绍发展开来临床上应用较多的固定保持器有两类：尖牙到尖牙保持器和弹性多股弓丝保持器，前者适用于（1）严重的下切牙拥挤或旋转；（2）改变下尖牙的宽度后；（3）前移下切牙后；（4）轻度拥挤的非拔牙病例（5）深覆骀矫治后。后者适用于弹性多股弓丝保持器：（1）中切牙间隙；（2）前牙散在间隙；（3）正畸治疗后有潜在牙漂移的成人病例；（4）上切牙外伤性失牙，需关闭并保持较大的前牙间隙的病例；（5）拔除下切牙；（6）严重扭转的上切牙；（7）腭向阻生尖牙。
1.2 活动保持器[1]
1.2.1 Hawley保持器：于1920年Hawley所设计，它由双曲唇弓、一对磨牙卡环及塑料基托组成。该保持器的主要特点是在保持阶段仍允许后牙在咬合力的作用下调整尖窝关系，以达到更好的咬合关系。
1.2.2 改良式Hawley保持器[1]：由双曲唇弓、一对磨牙箭头卡及塑料基托组成。其原理及制作与改良式Hawley保持器相似，但是用于拔牙病例，改良式Hawley保持器将唇弓焊接在磨牙箭头卡的颊侧，这样更加有利于保持关闭后的拔牙间隙。
1.2.3 牙齿正位器：由天然橡胶或弹性塑料制作而成，因戴用后上下颌连成一体不能分开，所以只能每天晚上戴用，故对扭转牙、深覆牙合等保持效果欠佳。
介于以上保持器的不足，需要有一种保持器既能兼具他们的功能，又能补充他们的不足，随之压膜保持器就应运而生，它是1971年Ponitz介绍了借助于空气压膜技术发展起来的。
2 压膜保持器介绍
2.1 仪器和材料
2.1.1 全自动压膜机
德国生产，选择220福特电压，4.0大气压，红外线加热，温度约为160℃。
2.1.2 材料
德国Erkodur1.0mm厚高分子材料的塑膜片，形状为（125×125）mm，无色透明，高弹性。有文献表明Erkodur膜片具有较低的吸水量，在口腔环境下是临床常用膜片中最稳定的。
2.2 制作方法
拆除固定矫治器，去除牙面剩余粘结剂，取印模，灌制石膏模型待干燥后修整模型备用。应用全自动压模机，高温下将塑料模板压成保持器，修整保持器边缘，唇颊侧至齐龈位置，舌腭侧置龈上（2～3）mm，边缘磨光即可。
2.3 使用及修理
透明压模式保持器无法调整，复诊的目的只是检查患者是否按要求佩戴保持器、倾听患者的使用感受以及敦促其佩戴。
3 压膜保持器的特点
（1）美观舒适异物感明显减少，压膜保持器戴用后为无色透明的薄片，粘膜处厚度为0，5mm。正面观不易发现。
（2）制作简单，毫无口腔专业知识的普通技工也可以在数分钟内掌握它的制作方法，制作费时少，可以即刻戴用，试戴时无需太多调节。压膜保持器技工制作时间短，操作者的技术水平对其质量的影响亦小。
（3）传统的Hawley保持器在拔除的第一前磨牙的间隙有唇弓越过，若唇弓制作不当或使用中变形将会造成间隙的复发。越过拔牙间隙的钢丝弯制过于靠近龈方或是在使用过程中向龈方弯曲都会影响保持效果。
（4）压膜保持器有一定牙周夹板的作用，可以最大程度的保持矫治拆除时的牙列形态，研究表明，对于特别严重的扭转牙的保持，压膜保持器的效果要优于Hawley保持器。
3.1 对颞下颌关节的影响
基于透明保持器在临床的广泛应用，发现其可引起如前牙开牙合，颞下颌关节区不适等问题。某些患者戴用压膜保持器在行使功能的过程中有干扰，从而造成患者口颌系统的改变，对颞下颌关节产生影响。很多临床研究显示髁突后移于颞下颌关节紊乱综合征的发生密切相关。在过去，许多研究者对健康人群或是无关节症状人群在正中颌位时髁突在关节窝中的位置问题进行了研究，但是一直未见下颌姿势位时，髁突在关节窝中的位置的相关报道，主要原因在于此位置个体间存在着差异性。而最近有研究下颌姿势位时，压膜保持器的戴入对髁突在关节窝中位置的影响。
陈慧霞等通过对受试者拍摄压膜保持器戴入前后下颌姿势位是的颞下颌关节体层侧位体层片，利用计算机技术对关节间隙进行面积测量及线性测量，发现压膜保持器前后，髁突位置发生了显著变化，髁突从基本中性到前移位。而赵燕平等认为髁突长期前移是导致颞下颌关节紊乱综合征的原因之一。那么在正畸患者戴用压膜保持器2-3后是否会引起颞下颌关节紊乱综合征，尚需进一步研究。
3.2 对安氏II类下颌后缩患者的影响
安氏II类下颌后缩患者的矫治较复杂，在替牙期多主张双期矫治，恒牙早期主张固定矫治联合功能矫治。而在主动治疗结束后进入了保持阶段，患者颌面部生长发育尚未停止，有不断对其原有生长型进行表达的趋势，有研究表明，青春后期下颌骨仍由明显的生长，并可持续到25岁以后。而这就有可能导致错颌畸形的复发。对于这类错颌畸形患者的保持，很多学者认为应该采取一种能长期刺激下颌骨生长的保持器，原因在于髁突与关节窝对神经肌肉也有一个长期的适应改建过程，同时延长保持时间也可能是矫治结果相对稳定的一个重要因素。
吴爱忠等根据临床病例，其中包括安氏Ⅰ、Ⅱ类下颌后缩及Ⅲ类未经扩弓治疗的患者，认为压膜保持器可作为正畸临床保持阶段的常规方法。但是近年田存美等根据患者矫治前后及戴用压膜保持器2年后的头颅侧位片，进行定点、描图及测量，发现戴用压膜保持器2年后下颌有后缩的趋势。因而有学者将压膜保持器改良，即将制作好的普通压膜保持器转移至牙合架上，根据牙合位记录建立正确咬合关系，并用白色自凝塑料将上下颌保持器牙合面固定，同时转移到压膜机上，在高温下将膜片压在上下颌保持器的唇侧，将上下颌保持器连成一个整体。
3.3 对牙周健康的影响
Hawley保持器的成分是丙烯酸树脂，这种材料对口腔组织的影响已有较多报道，大多认为其易导致口腔炎症，甚至过敏性口炎，对牙周组织有潜在的危害。而压膜保持器的主要成分为聚乙烯酞酸，无色无味，理化性质相对稳定，这与Hawley保持器相比更加安全。但张宝茹等对比研究了两者对牙周卫生的影响，结果显示戴用压膜保持器期间菌斑指数、牙龈指数、牙周袋的探针深度都明显增高，表明戴用压膜保持器易引起牙龈炎症。原因可能一是结构，即牙与牙龈被保持器紧密包裹影响口腔的自洁作用。二是在保持阶段牙齿会发生轻微移动，和原保持器可能产生干扰，强行将其戴入又会将牙齿推回到原来的位置，如此反复的牙齿移动可能会对牙周组织造成伤害。因此周嫣等将以往的保持器设计改良为唇颊侧边缘不覆盖牙龈，不与牙龈组织接触，仅平齐龈，腭侧适当填倒凹，以减少对牙龈组织的刺激与压迫。实践证明改良后的压膜保持器不仅固位良好，且能将由于结构本身对牙周组织可能产生的不良影响降至最低。有文献报道，如果进行有目的的洁刮治去除菌斑和牙石，并坚持每6个月进行一次口腔卫生保健，对牙周健康就不会造成损害。因此一定要对戴用压膜保持器的患者进行很好的口腔卫生宣教。
3.4 对咬合关系的影响
保持器可以一定程度上维持牙齿的位置，但随着牙周组织的改建以及咬合力的作用，牙齿的移动是不可避免的，而这种轻微的移动可以有助于增加咬合接触面积，稳定咬合，提高拒绝效率，即为生理性调节。理想的保持器要允许牙齿这种生理性移动。
把压膜保持器和Hawley保持器相比，Hawley保持器有双曲唇弓及卡环越过牙合面，长期戴用会产生咬合间隙，导致个别牙咬合不稳定，甚至产生咬合创伤。而压膜保持器的切端比磨牙牙合面厚0.25，这样就产生了一个前高后低的楔形，符合正常生理开口型，有助于建立全牙弓咬合。但彭辉等通过测量咬合接触面积得出压膜保持器不利于咬合关系的生理性调整。介于此，有学者报道，用薄的膜片仅仅覆盖6个前牙，这时的压模式保持器后牙区生理性调整效果较好。因此压膜保持器更加适合于主动矫治结束后咬合关系已经非常理想的患者。
4 压膜保持器的其他应用
4.1 应用于腭裂患者
由于腭部手术后伤口暴露于口腔内，容易发生感染。腭护板用于腭部手术后保护伤口或创面、内衬托碘仿纱条，广泛应用于临床。但是传统腭护板的制作需要取印模、灌石膏模型、弯卡环、涂塑胶、打磨、抛光、试戴等多道工序，制作过程繁琐，其固位力来自卡环，临床使用腭护板固位效果差。且腭护板较厚，容易引起患者恶心、不适。故有学者将压膜保持器应用于腭裂患者，其研究表明，压膜保持器的综合性能要由于传统腭护板。其优点在于：①设备简单，制作步骤简捷；②一次成形，即刻配戴，有效减少复诊次数；③成本低，材料安全无毒，美观舒适，异物感小，尤其适用于自凝塑料过敏或者不能耐受的患儿；④压膜片透明，有利于术中填塞碘仿纱条；戴用该材料制作的保持器后，术后即可随时观察腭裂伤口情况；有利于换药、冲洗。
4.2 压膜式间隙保持器
目前临床上常用的缺隙保持器主要有带环式丝圈保持器和可摘式缺隙保持器。由于乳牙牙冠的解剖形态特点决定了可摘式缺隙保持器固位效果欠佳，而带环式丝圈保持器也有丝圈脱落等不足。故有学者将压膜保持器改良制作成压膜式间隙保持器，即：将缺隙及两侧基牙模型修整，基牙倾斜者要做适当缓冲，缺出预留间隙，保证不阻碍恒牙萌出，材料和制作方法与压膜保持器相同，将压好的保持器修整，去掉基牙牙合面的塑胶，要保证无咬合干扰，将基牙邻接点出去掉1mm。实践表明此种压膜式间隙保持器的优点在于：设备简单，制作步骤简捷。一次成型，即刻配戴，有效地减少复诊次数；并且一次可以正压成型多个缺隙保持器，成本低，材料安全无毒，美观舒适。对患者及其家长来说比传统的间隙保持器更容易接受。特别是适用于对金属过敏或不能耐受金属材料的患者。由于塑胶透明，无需摘掉缺隙保持器，就可以看到缺隙处恒牙萌出情况，塑胶韧性好，表面光滑，且边缘封闭性好，即使咀嚼粘性食物时也不易被粘脱。
4.3 应用于反牙合患者
介于矫治个别牙齿反牙合所用的活动矫治器不舒适、不美观等缺点。近些年很多学者将压膜保持器应用于个别牙齿反牙合的矫正。其机理是：先在模型上制作透明压模保持器，在反牙合牙的舌侧颈部用自凝塑料粘结舌簧，并磨出反牙合牙上及唇侧的压膜材料，然后根据反覆牙合程度，在透明压模保持器磨牙区牙合面添加自凝塑料，以解除牙合干扰，定期对推簧加力，直至反牙合解除。10-14天加力1次，随着前牙反牙合的解除可逐渐调磨双侧牙合垫，随着牙合垫的调磨，后牙咬合关系的建立，矫治也就完全。但此种改良的压膜保持器有一定的适用范围，即：适用于乳牙期、混合牙列期和恒牙列早期，下牙合位置正常的单纯前牙反牙合，尤其适用于其它矫治器固位较差的，或患者不能很好配合的个别前牙反牙合。
5 总结
压膜保持器有其自身的优点，但同时也存在不足。在选择保持器时，要考虑患者的年龄、职业、美观要求、矫正后的牙合关系状况以及错颌类型等诸多方面因素，来考虑是否选择压膜保持器，若在遵循保持器的适应症的原则基础上，压膜保持器能取得非常满意的效果。
参考文献
[1] 傅民魁.口腔正畸[M].北京：人民卫生出版社，2007，5：311-316.
[2] 华先明，程祥荣.粘接型保持器.口腔正畸学，2003，4：（10）.