终末期肝病模型与原发性肝癌患者中医证候的相关性研究

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摘 要：目的：探讨终末期肝病模型（MELD）与原发性肝癌患者中医证候的相关性。 方法：回顾性分析278例原发性肝癌患者资料。采用判别分析研究MELD评分与患者中医证候的相关性。 结果：中医辨证为单证、两证、三证和四证相兼（包括四证以上）患者间的MELD评分差异有统计学意义（F8.322，P0.000）；MELD评分按照单证、两证、三证和四证相兼的顺序逐渐递增。MELD评分＜6分、6～10分和＞10分判别患者的中医证候是单证、两证、三证或四证相兼的符合率分别为48.3%、65.1%和94.3%。结论：MELD评分与原发性肝癌患者中医证候具有一定的相关性；患者的MELD评分越高，患者的中医证候越复杂；当MELD评分＞10分时，患者多为复合证。

关键词：肝肿瘤；中医；证候；终末期肝病模型

中图分类号：R735.7 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0873-05

Model for End-stage Liver Disease Score and Syndromes of TCM in

Patients with Primary Hepatic Cancer

WEN Jie, ZHU De-zeng

（Department of Traditional Chinese Medicine, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China）

Abstract:Objective: To investigate the relationship between model for end-stage liver disease （MELD） score and syndromes of TCM in patients with primary hepatic cancer （PHC）. Methods: A total of 278 patients with PHC were enrolled into the study from January 2005 to April 2009. MELD score was calculated for each patient following the original formula on the first day of admission. All patients were followed up at least 1 year. Discriminant analysis was used to estimate the correlation and significance between the syndromes of TCM in patients with PHC and the corresponding MELD score. Results: MELD scores were statistically significant between the single syndrome and complicated syndromes of TCM in patients （F8.322, P0.000）. The more complicated syndromes of TCM were, the higher MELD scores were. MELD scores 10, combined with age, tumor size and clinic biochemistry parameters, could discriminate the syndromes of TCM in PHC patients and the coincidence rate of discriminant was 48.3%, 65.1% and 94.3%, respectively. Conclusions: There is a significant correlation between the MELD scores and TCM syndromes in patients with PHC. The more complicated syndromes of TCM were, the higher MELD scores were. MELD scores >10 may accompany complicated syndromes of TCM in patients with PHC.

Key words:liver neoplasmsTCMsyndromeMELD

收稿日期：2010-11-30

作者简介：文洁（1980-），女，四川成都人，主治医师，博士，研究方向：中西医结合防治肝癌。

通讯作者：增（1955-），男，上海人，主任医师、教授，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治肝病、糖尿病。

在美国，终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease，MELD）评分【sup】［1］【/sup】具有简便可行、重复性好、客观性强等特点，已取代Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级【sup】［2］【/sup】，作为美国器官共享网络选择肝病患者行肝移植术先后排名的评定依据【sup】［3］【/sup】。据报道，MELD评分有判断原发性肝癌患者病情严重程度和预后的能力【sup】［4-5］【/sup】。中医药在现代原发性肝癌综合诊治中的地位越来越受关注【sup】［6-7］【/sup】，而目前有关原发性肝癌中医证候与MELD评分的相关性未见报道。本研究将以本科建立的《原发性肝癌中医常见基本证候定性诊断规范》【sup】［8］【/sup】为蓝本，初步探讨MELD评分与患者中医证候的关系。

1 资料与方法

1.1 病例来源

回顾性分析2005年1月-2009年4月，首次入住第二军医大附属长海医院中医科的278例原发性肝癌患者资料。原发性肝癌诊断和分期标准参照2001年9月中国抗癌协会肝癌专业委员在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过的《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》【sup】［9］【/sup】。原发性肝癌患者的中医证候参照本科制定的《原发性肝癌中医常见基本证候定性诊断规范》进行判定【sup】［8］【/sup】。

278例患者中，男238例（85.61%），女40例（14.39%），男女比例5.95∶1；年龄18～89岁，中位年龄52.5岁。病因中，有肝炎病史者256例（90.09%）；肝硬化病史者214例（76.98%）；曾行手术治疗者82例（29.50%）。CTP 分级中，A级患者179例（64.39%），B级患者82例（29.50%），C级患者17例（6.11%）；临床分期中，Ⅰ期患者38例（13.67%），Ⅱ期患者134例（48.20%），Ⅲ期患者106例（38.13%）；主瘤大小直径＞5cm 者159例（57.19%）。

1.2 MELD评分计算方法

根据Kamath等【sup】［1］【/sup】修订和美国器官共享网络公式【sup】［3］【/sup】，MELD评分＝0.957×ln（血清肌酐μmol/L×0.011）＋ 0.378×ln（血清总胆红素μmol/L×0.058）＋1.12×ln（凝血酶原时间国际标准化比值）＋0.643。并规定实验数据小于1的设为1；肌酐最大值限定为356μmol/L；计算结果×10取接近的整数为评分值；评分设限最低为1。所有患者均于入院当天清晨空腹静脉采血，及时分离血清，根据当日检测值进行计算。

1.3 研究因素

选择患者的年龄、主瘤最大直径、临床分期、CTP评分和分级、MELD评分、血清总胆红素（TBIL）、血清直接胆红素（DBIL）、直接胆红素/总胆红素（DBIL/TBIL）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清球蛋白（BP）、白蛋白/球蛋白（A/B）、血清丙氨酸转氨酶（ALT）、血清门冬氨酸转氨酶（AST）、门冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶（AST/ALT）、血清碱性磷酸酶（AKP）、血清总胆汁酸（TB）、血清前白蛋白（PA）、血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GGT）、血清钠（Na）、血清肌酐（Scr）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）与患者的中医证候为研究因素。

1.4 统计方法

采用判别分析研究原发性肝癌患者中医证候与MELD评分的关系。根据分析变量建立的判别函数，用于对观察单位分类，将观察单位的各变量分别代入判别函数中，求出判别函数值，哪一个判别函数值最大，该观察单位就属于哪一类。若判别分类与原分类对照所得的判别符合率越高，说明判别分类的判别效果越好，各分类在判别分类图中可较均匀地分布在四个象限。所有数据应用SPSS 17.0 for Windows软件进行统计学处理。以双侧P≤0.05作为差异有统计学意义的标准。

2 结 果

2.1 一般资料

278例原发性肝癌患者的中位生存时间为21.8个月；其中MELD评分＜6分者180例（64.75%），6～10分者63例（22.66%），＞10分者35例（12.59%）。中医证候中，辨为单证者61例（21.94%），两证96例（34.53%），三证45例（16.19%），四证相兼（四证及四证以上）76例（27.34%）。

2.2 MELD评分与中医证候的关系

单证患者的MELD评分平均分为（3.8±2.6）分，两证患者为（5.1±3.5）分、三证患者为（5.6±4.8）分，四证相兼患者为（7.1±4.7）分。单证、两证、三证和四证相兼患者间的MELD评分差异有统计学意义（F8.322，P0.000）；MELD评分按照单证、两证、三证和四证相兼的顺序逐渐递增。

表1 MELD评分＞10分判别患者中医证候的

判别函数系数

表2 CTP C级判别患者中医证候的判别函数系数

将患者MELD评分分为＜6分、6～10分、＞10分3组。以MELD评分作为分析变量，MELD评分分组后的患者为观察单位，患者的中医证候作为分类变量，将每组患者的年龄、主瘤大小、临床生化检验指标作为自变量分别构建判别函数。结果显示，MELD评分＜6分、6～10分、＞10分判别患者中医证候的符合率分别为48.3%、65.1%和94.3%。CTP A、B、C分级判别患者中医证候的符合率分别为50.3%、51.2%和100%。与CTP 分级相比，MELD评分＞10分及CTP C级判别患者中医证候的效果相似，MELD评分6～10分的判别效果略优于CTP B级。判别函数系数见表1、表2；MELD评分及CTP分级判别患者中医证候的构成情况和判别分类图见表3、图1。

表3 MELD评分和CTP分级判别原发性肝癌

患者中医证候的构成情况

3 讨 论

原发性肝癌属现代西医病名，其病理特征和临床表现与中医“伏梁”、“胁痛”、“鼓胀”、“黄疸”、“息积”等病症的范畴有相似之处。辨证施治是中医治疗原发性肝癌的主要方法。由于肝癌临床证候虚实夹杂，错综复杂，而医生在辨证时往往有较强的主观因素和经验因素，使临床所辨证候不尽相同，临床治疗缺乏统一的证候种类和治疗方法，使临床疗效难以重复验证，这是临床中医治疗原发性肝癌疗效难以肯定和推广的原因之一。

本科前期通过文献整理分析【sup】［8］【/sup】，将原发性肝癌患者按虚实为辨证大纲，提出基本证候：四大实证为气滞证、血瘀证、实热证、水湿证，四大虚证为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证。结合中医五行理论肝木克脾土，见肝之病知肝传脾和水生木、滋水涵木、肝肾同源的理论，知道肝病所及五脏以肝、脾、肾为主，建立脏腑辨证的具体证候，为肝癌基本证候研究提供理论基础，因此结合上述辨证理论可以形成肝癌基本证候框架。

MELD的构成因素中包括血清总胆红素、血清肌酐和凝血酶原时间国际标准化比值，分别反映了患者的肝脏功能、肾脏功能和凝血功能的变化。能否将反映肝癌患者病情的中医证候与精确的MELD评分相结合，以期更好地为临床服务，这是一种探索。本研究显示，MELD评分有按照患者中医证候中的单证、两证、三证和四证相兼顺序逐渐递增的趋势，患者的中医证候越复杂，MELD评分越高；当MELD评分＞10分时判别患者中医证候的符合率达90%以上，考虑其原因为处于该分值段的患者肝脏、肾脏等多器官已出现功能障碍，病情变得错综复杂，外相的症状和体征增多，中医辨证自然多为复合证候。与CTP分级相比，将患者的MELD评分＜6分、6～10分、＞10分的判别能力略胜一筹。

中医证候是动态变化的，而MELD的核心价值是预测短期内终末期肝病患者的生存率。如何更好地将二者结合应用于临床，值得进一步地研究和探索

参考文献

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