中医谈肝 第12期

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肝实于腹腔，横膈之下，右胁之内。早在《黄帝内经》就对肝的形态大小、位置高下、质地坚脆及其与其他疾病的关系，有较为详细的记载。《难经》指出“肝独有两叶”“胆在肝之短叶之间”。后世医家对肝的形质解剖描述与之大致相同，与现代解剖学对肝的位置、形态的描述也基本一致。但中医学对肝的生理病理的认识与西医出入颇大。

肝之生理功能

1.肝主疏泄 疏泄，有疏通、宣泄、畅达之意。肝主疏泄，是指肝具有疏通调畅全身气机的生理作用。气机的调畅与否，影响着血液和津液的运行、脾胃的消化吸收功能、精神情志的变化活动，以及男女生殖功能是否正常等。因此，疏泄是保障机体多种生理功能正常发挥的重要条件。

若肝失疏泄，气机不畅，导致肝气郁结，就会出现胸闷胁胀、容易生气、妇女月事不调等表现。肝气郁结，会影响脾胃受纳运化功能；若肝脾不和，可见脘腹胀满、腹痛腹泻等症；若肝胃不和，可见胃脘疼痛连及两胁，或见嗳气呃逆、泛酸呕恶诸症。肝气郁结，郁久化火，形成肝火上炎，可见面红、目赤、头痛、易怒等症。肝胆湿热，影响肝胆气机畅达，又可出现右胁胀痛、口苦口腻，甚至出现黄疸。临床上还可见到因情志所伤，以致肝气郁结，久治不愈，痰气交阻，发于，而见乳腺增生、乳腺肿瘤；发于咽喉，而见“梅核气”。

2.肝主藏血 肝主藏血，是指肝具有储藏血液的功能。肝主藏血的生理效用主要表现在以下几个方面：

肝储藏血液，可滋养肝脏本身，保持肝体柔和，并可制约肝的阳气，使其不致升动太过。若肝的阴血不足，容易导致肝阳上亢、肝火上炎，甚至肝风内动等病理变化。

肝的藏血功能有助于调节全身血量。人体活动时，通过肝的疏泄功能，将储藏于肝的血液向机体外周输送，以满足生理活动的需要。人体休息时，血液需求量相应减少，机体内部分血液借助肝的藏血功能而归藏于肝。若肝血不足，不能满足人体生理需要，就会出现一系列血虚表现，如血不养目，则两目昏花、干涩，甚至夜盲；血不养筋，则筋脉挛急，屈伸不利，肢体麻木；血虚不能充养冲任两脉，则女子月经量少，甚至闭经等。

肝还有防止出血的生理功能。这一生理功能的发挥，依赖于藏血与疏泄间的相互协调。肝只有气机调畅，功能正常，使气血运行畅顺，血液才不致溢出脉外。若肝不藏血，可导致多种出血现象，如吐血、衄血、咯血、脑出血或月经过多等。

肝之生理特性

1.肝气主升 肝在五行属木，其气以升发为顺。唯有肝气升发，诸脏之气才能生生不息。诚如清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》指出：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其治疗则宜或升肝中之阳气鼓舞诸脏，或抑肝中无制之阳以潜镇气血。

2.肝喜条达恶抑郁 肝性喜舒展顺达而行其疏泄功能，诸般情志抑郁，皆可阻遏肝气，使之不舒而失疏泄条达之性。因此，若肝失条达，则疏泄无权必致津血停滞，脾胃壅塞，百病由生。故《黄帝内经》以 “木郁达之”为治肝大法，即治肝当顺其性而散之，正如近代医家张锡纯《医学衷中参西录》所云：“有谓肝于五行属木，木性原喜条达，所以治肝当以散为补， 散者即升发条达之也。”

3.肝体阴用阳 《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳。”体，指肝脏之本体；用，言肝脏之功能活动。肝主藏血，血属阴，故言体阴。肝主疏泄，以气为用，其性条达，主升主动，故言用阳。体阴与用阳之间即相互为用，又相互影响，揭示了肝藏血与肝主疏泄之间的内在联系，即藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。诚如清代医家林琴《类证治裁》所言：治肝“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”

肝之生理联系

1.肝在体合筋，其华在爪 筋，即筋膜，包括肌腱和韧带等。肝主筋，是因筋有赖于肝之气血的滋养。只有肝之气血充盈，筋脉得到充分的濡养，肌体运动才能灵活，筋力强健而耐疲劳。若肝血衰少，筋失所养，则会出现肢体麻木，屈伸不利，易疲劳，甚则痿废不用或手足震颤，肌肉抽动。

爪，即爪甲，包括指甲和趾甲，是筋之延续，故有“爪为筋之余”之说。肝主筋，爪甲的荣润依赖肝血的濡养，若肝血充盈，则爪甲坚韧而红润光泽；肝血不足，则爪甲萎软而薄，色夭而枯，甚则变形脆裂。临床上通过观察爪甲的质地、形态、色泽变化，有助于判断肝的生理机能与病理变化。

2.肝开窍于目 目又为肝之外窍。一方面肝与目有经络直接连属，另一方面，目之所以能视，虽依赖于五脏六腑之精气上养于目，但更重要的是靠肝之气血的濡养。若肝气疏泄，肝血充盈，气血调畅，升降有度，则肝之气血不断上濡于目，目则能正常发挥其视物辨色的功能。在病理情况下，肝病往往反映于目。如情志不畅，致肝气郁结，久而火动痰生，蒙阻清窍，可致两目昏蒙，视物不清；肝的阴血不足，双目失于濡养，则两目干涩，视物不清或夜盲；肝经风热，则目赤痒痛；肝火上炎，则目赤肿痛；肝阳上亢，则头目眩晕；肝风内动，则目睛上吊、两目斜视。目疾的治疗也主要从肝辨治。

3.肝在志为怒 怒是常见的情绪反应，是否定性的情绪变化。由于肝性条达而不堪委曲，若遇屈辱则肝必应之而生怒，故怒志属肝。在一般情况下，当怒则怒，怒而有节，未必有害，时或有疏展肝气，令其畅达之功。在病理情况下，怒的产生与肝的功能失调之间互为因果。一方面，肝的疏泄功能失常，常致患者急躁易怒，如疏泄不及，肝气抑郁，多为郁怒恚恨，愤难伸；疏泄太过，肝气暴张，则见暴怒盛怒。另一方面，怒易伤肝，其病机变化，一为情志抑郁不畅，甚或郁怒不解，导致肝失条达，气机郁滞，日久常致津停、血瘀，或者耗伤肝阴肝血；二为暴怒盛怒，可致肝气肝阳暴张，升动无制，气逆于上，血随气逆，发为出血或中风昏厥等病症。

4.肝在液为泪 泪从目出，肝开窍于目，故泪为肝之液。泪有濡润、保护眼睛的功能。正常情况下，泪液的分泌是濡润而不外溢。泪液的过多过少，若非情志悲哀致泪液流出，均属病态，且大多与肝有关。肝阴不足，泪液分泌减少，则两目干涩，甚或干而作痛；肝经风热或肝肾不足，可见迎风流泪；肝胆火旺，可致目眵（chī，眼屎）增多。