肝硬化感染创伤弧菌所致败血症4例

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创伤弧菌又称致伤弧菌，是一种嗜盐性弧菌.［1］。20世纪60年代，已发现它可引起人类危重的创伤感染及败血症，但临床报道甚少。2002～2005年宁波市传染病医院从4例肝硬化失代偿败血症患者血液中分离出创伤弧菌，报道如下。

1 病例简介

病例1：患者男性，37岁，无业，有10年饮白酒史，每日量500g。2002年7月上旬，突然呕血便血，6h后精神恍惚，体温（T） 38℃， 血压（BP）60/45mmHg ,白细胞（WBC）26.2×10.9/L, 中性粒细胞（N）86%,血红蛋白（Hb）124g/L。以消化道出血伴出血性休克、感染性休克入院。入院当日黑色便10次,每次量200～300g。 生化检查：总胆红素（TB） 137.6μmol /L，直接胆红素（DB）83.5μmol /L，丙氨酸转氨酶（ALT）79IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST） 431IU/L，γ－谷氨酸转移酶（GGT）323IU/L，胆碱脂酶1.06KU/L，总胆固醇1.33mmol/L，白蛋白15.3g/L，凝血酶原时间（PT）21.6s。肝炎病毒学指标甲、丙、丁、戊、庚以及输血传递病毒（TTV）阴性，HBsAg阴性，抗HBe阳性，抗HBc阳性，抗HBcIgM阴性，HBV DNA分子斑点杂交阴性。诊断为酒精性肝硬化失代偿，Child-pugh Ｃ级。当日于生物-梅里埃双相培养基作血培养，3d后见细菌生长，经手工微量生化管鉴定为创伤弧菌，临床上系院外感染。药物敏感试验采用K-B 纸片扩散法，质控菌株为标准大肠埃希菌ATCC 25922。庆大霉素、氟哌酸、环丙沙星、头孢唑啉、头孢曲松敏感。入院当日即采取头孢曲松治疗。经输血、抗休克治疗，以及积极护肝治疗，败血症治愈，肝病好转。

病例2：患者女性，56岁，农民。 5年前发现肝硬化后反复腹胀、少尿、肝功能异常，曾2次入院治疗，不间断服用疗肝药物。2004年7月中旬，因发热4d、左下肢红肿疼痛，以肝炎肝硬化失代偿期、左下肢蜂窝织炎收治入院。入院时无恶心呕吐,无黑便,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,腹水征弱阳性。无神志障碍，皮肤黄染有蜘蛛痣,左下肢表皮发硬,肿胀明显，足背搏动正常,趾端未见紫肿。T 39.2℃,脉搏（P）102次/min,呼吸（R）24次/min, BP 114/64mmHg, WBC 7.27×10.9/L, N 84%,Hb 95.0g/L,血小板（PC）31×10.9/L,PT 33.8s。生化检查：TB 106.6μmol /L，DB 42.3μmol /L，ALT 29.9IU/L，AST 50.9IU/L，GGT 23.8IU/L，胆碱脂酶1.44KU/L，总胆固醇1.51mmol/L，白蛋白25.9g/L，球蛋白24.9 g/L；HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBc阳性，抗HBcIgM阴性，Child-pugh Ｃ级。入院当日于生物-梅里埃双相培养基作血培养,次日见细菌生长，手工微量生化管鉴定为创伤弧菌，系院外感染。药物敏感试验采用K-B 纸片扩散法。质控菌株亦为大肠埃希菌ATCC25922。丁胺卡那霉、庆大霉素、氟哌酸、环丙沙星、氯霉素、四环素、阿奇霉菌、氧哌嗪青霉素、头孢曲松敏感，头孢唑啉、头孢噻吩耐药。根据药敏试验结果停用头孢唑啉，改用氧哌嗪青霉素及氟哌酸后又加甲硝唑治疗，败血症、蜂窝织炎治愈。

病例3： 患者女性，56岁，农民。2005年7月前，因肝炎肝硬化失代偿，反复乏力、腹胀5年，曾入院治疗2次。8月上旬无明显诱因腹痛、腹泻,稀水样便，发热、畏寒，以肝硬化失代偿，自发性腹膜炎入院。入院当日T 38.3℃,P 100次/min,R 20次/min, BP 100/49mmHg,WBC 12.6×10.9/L,N 84%,Hb 73.0g/L,PC 33×10.9/L,PT 27.7s。于BD BACTEC液体培养基作血培养,次日细菌生长,系院外感染。经5％羊血平皿增菌，该菌经VITEK快速革兰阴性细菌鉴定卡鉴定为创伤弧菌（生化反应编码600300227）, VITEK革兰阴性细菌药敏卡上最低抑菌浓度对头孢唑啉耐药，对氨苄西林、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素等敏感。应用头孢曲松、环丙沙星治疗，败血症治愈。

病例4： 患者男性，61岁，市民。2005年6月诊断为“肝炎肝硬化失代偿、肝性糖尿病”入院，治疗好转出院，8月上旬无明显诱因出现畏寒、发热1d，两下肢胀痛，双脚踝凹陷性水肿伴触痛，生理反射存在。无恶心呕吐及腹痛腹泻，因高热未退再次入院。入院时T 40℃,P 88次/min,R 20次/min,BP 111/66mmHg,WBC 11.7×10.9/L,N 90%、PC 33×10.9/L。当日于BD BACTEC液体培养基作血培养，即细菌生长,次日经羊血平皿增菌，VITEK快速革兰阴性细菌鉴定卡鉴定为创伤弧菌（生化反应编码6000100224）。该菌株对头孢唑啉、氨苄西林、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素等敏感。应用氟罗新治疗后，右下肢轻度红肿，细菌培养阴性，因磁共振（MR）检查发现右肝占位，拟诊肝癌，转院治疗。

2讨论

创伤弧菌曾命名为乳糖发酵弧菌、创伤贝内菌、海水弧菌、嗜盐性非霍乱弧菌，广泛分布在海水中。该菌在生物-梅里埃双相培养基中35℃需氧培养呈混浊生长。片革兰阴性形态不一，呈杆状、球杆状、逗点状、及粗大弧菌。在５％羊血平板上菌落湿润不透明、色黄绿、β溶血，氧化酶试验阳性,被弧菌抑制剂2.4-二氨基-6.7-二异丙基喋啶(O/129)抑制。０％NaCl 肉汤、8％NaCl 肉汤不生长,半固体上动力阳性。

微量管生化反应葡萄糖氧化发酵为发酵型, 还原硝酸盐，发酵乳糖、麦芽糖、水杨苷、β－半乳糖，不发酵蔗糖，分解枸橼酸盐，3.5%NaCl赖氨酸脱羧、3.5%NaCl鸟氨酸脱羧阳性, 3.5%NaCl精氨酸脱羧阴性,VP 阴性,判断为创伤弧菌。生化反应编码6000300227鉴定为创伤弧菌符合率为99％，生化反应编码6000100224鉴定为创伤弧菌符合率为95％。

该菌有2个生物群，Ⅰ群对人致病，Ⅱ群是鳗鱼致病菌.［2］。对人致病物质有溶细胞毒素、胞外酶、弹性硬蛋白酶及载铁体.［2］。当入侵人体时，细菌破坏机体红细胞,使血液中游离血红蛋白和铁元素增加，载铁体则吸附和螯合宿主的微量铁，2种毒力因子相互协同,病死率达40%～60%.［3］。败血症常发生在糖尿病、酒精中毒、肝病等患者中。肝病患者常伴有胆红素代谢异常,血浆内微量铁增加，当肝硬化机体防御功能弱，体液和细胞免疫功能异常，肠道微生态失调，门脉高压等条件下,细菌极易从胃肠道进入血液而引起自发性败血症。创伤弧菌的胞外酶具有出血活性和增强血管通透性,弹性硬蛋白酶则引起感染局部发生组织坏死，故有发生蜂窝织炎的可能。肝硬化患者胃肠道淤血水肿或存在不同程度浅表溃疡,患者突然上消化道出血亦可能与致伤弧菌上述2种酶有关。本组病例发病后由于及时使用了有效抗生物，控制了感染，败血症治愈。

创伤弧菌所致败血症发病特征：①病情危重，畏寒发热，体温超过38℃；②中性白细胞增加明显；③可无腹痛、腹泻,发生腹痛腹泻常为水样便；④可伴蜂窝织炎；⑤最常见于肝病个体.［4］；⑥临床分离菌株对头孢唑啉耐药多见,对头孢曲松敏感。⑦常发生于7、8月份；⑧多数为院外感染，可能与不良卫生习惯有关。

4参考文献

［1］叶应妩，王毓三．全国临床检验操作规程［M］．第2版.南京：东南大学出版社，1998，514～515.

［2］闻玉梅，陆德源.现代微生物学［M］．上海：上海医科大学出版社，1991，200～201.

［3］刘锡光．现代诊断微生物学［M］．北京：人民卫生出版社，2002，468.

［4］ 默里，巴伦，著.徐建国，梁国栋 主译．临床微生物学手册［M］．北京：科技出版社，2005, 710.