分娩性臂丛神经损伤21例护理体会
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【中图分类号】 R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)05－0107－01
分娩臂丛神经损伤(产瘫)是由于难产、臀位、肩娩出困难等因素，使臂丛神经过度牵拉受损，多见于足月、大于胎龄儿，是新生儿周围神经损伤中最常见的一种。临床表现因损伤部位的不同，而表现出不同部位感觉、运动、营养障碍，严重威胁新生儿健康。我院2008年6月-2010年6月共收治臂丛神经损伤患儿21例，经手术治疗围手术期护理，及术后早期康复护理，效果满意，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
我院2008年6月-2010年6月共收治臂丛神经损伤患儿21例，其中男9例，女12例，年龄1个月-2岁。左侧10例，右侧11例，分娩方式：钳产 13例 ，吸引产 5例，臀牵引产 3例。所有患儿经保守治疗3个月无效后，行臂丛神经松解术6例，神经吻合术9例，神经移位术3例，腓肠神经移植术3例。经过围手术期的精心护理，术后随访6个月-2年，按Mallet评分标准评价患儿恢复情况［1］，优13例，良6例，可1例，差1例，优良率为90.5%。
2 术前护理
2.1 家长的心理护理：分娩性臂丛神经损伤的患儿家长思想负担较重，求医心切，担心手术失败等等，易产生焦躁不安甚至抱怨等心理。护理人员在患儿入院后，应及时与患儿家长建立良好的关系，针对家长的心理需要进行心理疏导，耐心的向家长说明患儿神经损伤的病因、目前情况、采用手术治疗原因、修复机制，并讲解神经恢复的过程及时间等，帮助家长掌握必要的康复知识，详细介绍家属配合治疗的护理要点，并鼓励家属通过拥抱、抚摸等方式与患儿进行情感交流，以增加患儿的依恋感和安全感；列举以往成功病例，使他们树立康复的信心，使积极主动的配合治疗。
2.2 呼吸功能训练：术前发现膈肌抬高或拟行膈神经移位的患儿，应常规进行呼吸功能训练：小于1岁的患儿，指导家属辅助做扩胸运动和哭笑训练；大于1岁患儿，每天做深呼吸和吹气球的游戏， 并嘱家属带患儿做适量的运动, 以增加肺活量，增强肺部代偿能力，为术中、术后的康复打下良好的基础；术前嘱家属为患儿禁食水 6~ 8 h，以避免食物反流和误吸, 造成窒息和吸入性肺炎。
2.3 保守治疗期护理：病情较轻的患儿不需要手术也可以恢复，因此在确诊后对患儿及时进行早期康复护理干预；遵医嘱给予神经营养及恢复神经细胞的药物；每日2次进行温水沐浴，同时给予全身轻柔地揉搓，不仅促进全身的血液循环，还可使患儿全身肌肉松弛，从而促进组织代谢，有利于消除水肿、解除肌 肉痉挛 、消除疲劳；臂丛神经损伤时应注意肢体保暖，必要时将患儿放入暖箱保暖；保持床单位平整、清洁，避免外伤，切忌患肢长时间压于身体下，睡卧时将患肢吊于身前有利于局部血液的改善［2］；避免加重水肿的姿势或动作，抬高患肢并用温水热敷，经常进行患侧肢体的被动运动，以利于改善局部血液及淋巴回流；在家属的配合下, 耐心地观察和检查患儿，以发现畸形、肌肉萎缩和运动的改变，可用连续被动运动肢体等方法来预防挛缩及粘连，动作缓慢轻柔，切忌粗暴；在保护神经不受损的前提下尽早进行功能康复锻炼，并根据患儿的疼痛反应程度来确定患肢被动运动的幅度，以免引起新的损伤；对患侧肢体定期进行肌电图检查，不仅可帮助临床医生对神经功能恢复程度的判定，还有利于神经的再生，加速肢体功能的恢复。
3 术后护理
3.1 麻醉后护理：术后去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道造成窒息或吸入性肺炎；严密观察患儿的生命体征，口唇的颜色及呼吸的变化，当发现患儿口唇青紫，呼吸急促时，应立即给予吸痰、吸氧等相应措施；护理人员应勤观察敷料有无渗血，并嘱家属保持切口敷料的清洁、干燥，以免引起感染；经常给患儿翻身、拍背, 避免肺炎、肺不张及呼吸窘迫的发生；严密观察患儿的呼吸情况，及时发现并处理喉头水肿，以免处理不及时导致患儿窒息死亡。
3.2 肢体的固定：术后将患儿头部偏向患侧，减少神经张力，以免拉断吻合的神经，患肢防止外展、外旋及后伸；神经松解术固定2天，臂丛神经吻合术、移植术、移位术后，患肢需固定 3~4 周；固定期间，密切观察患肢的血运及感觉情况，并并将肢体抬高，以促进肢体的血液循环。
3.3 患儿的饮食护理：麻醉清醒后4~ 6 h可指导家属先给患儿喝水，吞咽动作适应后，再进流食，保证足够营养的摄入；喂奶时应竖抱患儿，避免呕吐物污染敷料引起感染；指导家属及时添加含维生素 A、D、C矿物质和钙的辅助食物，以满足患儿生长发育的需要。
3.4 康复锻炼：术后24 h即可根据患儿的具体情况，指导家属协助患儿进行康复训练，每日 3次对患肢进行肌肉按摩，并抬高患肢，固定患儿头颈胸；去除外固定后，练习患肢上举、屈肘、内收等动作，每日进行2次，每次 15~ 20 min，时间逐渐延长，主动被动运动相结合，并指导家属做肩关节被动外旋训练，预防关节挛缩致肩关节内旋畸形；当肌力达到4级时，每天可进行抗阻练习，并随着病程的推移和功能的进展，循序渐进。患儿的康复训练最难的是配合问题，因此护理人员需通过日常的护理接触，获得患儿的信任和亲近。
3.5 出院指导：使患儿肩部休息，避免牵动，利于患肢功能的恢复；臂丛神经术后的康复护理是一个长期、系统的过程，因此在恢复期要耐心做好理疗和功能练习，并指导家长掌握正确的训练方法；嘱家属术后每3月进行复查，根据神经功能恢复情况，制定修改下一个训练方案，提高康复能力，最大限度地促进肢体功能恢复。
参考文献
［1］ 宫云霞，张咸中，张振伟，等．膈神经移位治疗产瘫节前损伤中华创伤骨科杂志，2004，6(11)：1319
［2］ 代冬平．新生儿臂丛神经损伤康复护理．当代护士，2005．10．
作者单位： 264200 山东省威海市妇女儿童医院