不稳定性心绞痛患者介入治疗前后T波峰末间期、QT离散度的变化及意义
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[摘要] 目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对不稳定性心绞痛（UA）患者T波峰末间期（Tpeak-Tend interval，Tp-Te间期）和QT离散度（QTd）的影响及其与室性心律失常（VA）的关系。 方法 纳入UA患者62例，分别于入院时、PCI术后第1天及术后第7天测算其12导联体表心电图最长Tp-Te间期、QTd值，记录入院24 h及PCI术后第7天VA的发生情况。所有患者采用手术前后自身对照，比较所有患者手术前后Tp-Te、QTd及VA发生率等指标；根据冠脉造影结果，把UA患者进一步分为三组：单支血管病变组、双支病变组和三支病变组，对三组患者PCI术前后Tp-Te、QTd及VA发生率等指标进行分析比较。 结果 与单支血管病变组相比，双支病变组和三支病变组Tp-Te间期、QTd值均增大（P < 0.05）；与PCI术前相比，单支血管病变组及双支病变组PCI术后24 h和第7天Tp-Te间期、QTd值均减小（均P < 0.05），三支血管病变组术后第7天Tp-Te间期、QTd值也均减小（均P < 0.05），但PCI术后24 h Tp-Te间期、QTd值变化不明显（P > 0.05）。与入院24 h相比，PCI术后第7天VA的发生率（20.97% vs 8.06%）降低（P < 0.05）。 结论 PCI术可降低UA患者的Tp-Te间期、QTd值，从而降低UA患者VA的发生率。
[关键词] 不稳定性心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗
[中图分类号] R543.3+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）02（a）-0051-03
冠心病（coronary heart disease，CHD）患者易发生室性心律失常，增加患者心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的发生率。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）具有解除冠状动脉狭窄、恢复缺血心肌血供，降低患者心血管事件及死亡率的作用，被广泛应用于CHD的临床治疗。T波峰末间期（Tp-Te）是体表心电图中T波顶峰到T波终末的时间间期，反映心室肌动作电位跨室壁复极离散的大小，QT离散度（QTd）为同步12导联中最长QT与最短QT间期之差，可以反映心室肌复极的不均一性。既往对心肌梗死患者Tp-Te间期、QTd与室性心律失常（VA）关系研究较多，但是PCI对不稳定心绞痛（unstable angina pectoris，UA）患者Tp-Te间期和QTd影响及其临床意义如何，临床研究较少。因此本研究通过比较UA患者PCI手术前后Tp-Te间期和QTd的变化以及VA的发生情况，探讨PCI对UA患者Tp-Te间期、QTd的影响及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
随机选取2011年2月～2011年10月在我院心内科成功行冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）及支架植入治疗的UA患者。UA诊断标准采用2007年中华医学会心血管病学分会的UA诊断和治疗指南[1]。根据患者病史、心电图、CAG及支架植入结果、临床诊断等相关资料，入选患者62例。排除电解质紊乱、左右束支传导阻滞、预激综合征、高血压心脏病、心房颤动及应用可能影响T波形态和Q-T间期药物、T波不明显及界限不清晰的患者。
1.2 冠状动脉造影术及PCI治疗
采用Judkin's法行选择性左、右冠状动脉造影，一般选择经右桡动脉途径行冠脉造影及PCI治疗，少数经右股动脉途径。在左冠状动脉前降支（或左冠状动脉主干）、回旋支、右冠状动脉三支血管中，由两位介入医生经目测法判断，有1支或者其主要分支血管管径狭窄≥50%即可诊断为冠心病。根据冠状动脉造影结果，分为单支血管（三支血管中任一血管狭窄≥50%）病变，双支血管（三支血管中有两支血管狭窄≥50%）病变，三支血管病变。当冠状动脉直径狭窄>75%，或左主干直径狭窄>50%以上，且病变适合行PCI术，经患者及家属同意后行PCI治疗。PCI操作方法：送指引导管到达冠状动脉口部后，置入导丝，使其通过病变部位到达血管远端，根据病变血管的情况选择合适的球囊及支架。所有患者一般在入院后1～3 d行PCI治疗。PCI术后，病变血管无残余狭窄，血流均达到TIMI 3级。
1.3 心电图指标记录及测量
分别记录患者入院后、PCI术后24 h及第7天的12导联同步心电图（必要时行18导联），纸速25 mm/s，增益放大10 mm/mV，并在患者入院后24 h及PCI术后7 d行Holter检查。由专人把心电图放大10倍后手工测量。比较分析患者入院后、PCI术后24 h及7 d的Tp-Te间期、QTd值，根据Holter分析，记录发生VA的例数。VA的类型包括：室性期前收缩（包括室早二联律、频发室性早搏、频发多源性室性早搏）、室性心动过速、心室扑动与心室颤动。
1.4 指标的测量
Tp指正向T波的顶点或负向T波的谷点，Te为T波远侧支（直立T波的下降支）与等电位线的交点，测量12导联心电图Tp到Te的间距并取最大值即为Tp-Te间期；QT间期：测量从QRS波起点到T波终点的时间，QTd为12导联心电图最长QT间期与最短QT间期的差值。有U波时，取T波与U波之间的切迹为T波终点。当有室性心律失常时，则测量室性心律失常发作前的3个连续的正常窦性心搏的相关值后取平均值，无室性心律失常则测量3个连续的正常窦性心搏的相关值后取平均值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验，组内治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验进行比较，以 P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
62例患者，其中，男39例，女23例，平均年龄（61.2±10.3）岁。临床诊断中合并高血压病37例，高血脂42例，糖尿病18例，陈旧性心肌梗死2例。所有患者PCI术前、术后均进行抗血小板治疗，根据病情选用硝酸脂类、调脂类、ACE抑制剂类、β受体阻滞剂类等药物治疗，术前术后用药基本一致。
2.2 PCI前后Tp-Te、QTd值的比较
UA患者PCI术后24 h及第7天最长Tp-Te间期、QTd值同入院时（PCI前）比较，均有减小，但是三支血管病变组PCI术前与术后24 h Tp-Te间期、QTd值比较，差异无统计学意义。随着血管病变支数的增加，入院24 h的最长Tp-Te间期、QTd值也增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.3 PCI术前后室性心律失常的发生率比较
62例患者中，入院24 h有13例出现室性心律失常（VA），发生率为20.97%，PCI术后第7天，62例患者中仅5人出现 VA，发生率为8.06%，发生率减少（P < 0.05），且均为原有VA的患者。出现VA的患者Tp-Te间期、QTd值的变化有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
正常心室肌由心内膜、心中膜（M细胞层）、心外膜三层细胞组成，既往离体实验研究[2]提示三层心肌细胞复极存在不均一性，具体表现为心外膜细胞复极时程最短，M细胞层复极时程最长。Tp对应心外膜细胞的复极终点，Te对应心肌中层细胞的复极终点，Tp-Te的时间间期即T波峰末间期，可以反映心室肌动作电位跨室壁复极离散（transmural dispersion of repolarization，TDR）的大小[3]。TDR是正常的心脏电生理现象，但是不能在人体直接测量研究。Opthof等[4]和Kors等[5]研究认为：体表心电图的Tp-Te间期也可以反映整个心室复极离散的情况，不是仅单纯反映TDR。其值增大，反映心室肌复极离散程度增加，和qt间期延长意义类似。QT离散度（QTd）是同步十二导联中最长QT间期与最短QT之差值；正常心电图中，由于不同部位心肌除极和复极时程的差异，也存在QTd。目前有研究认为QTd主要反映心室肌复极的区域性差异，其值增大也是心肌缺血的指标，与冠状动脉病变的范围和程度相关[6]。
本研究中，PCI术前，随着病变血管支数的增加，UA患者的Tp-Te及QTd值也相应增加，说明Tp-Te及QTd值可以反映冠状动脉的病变范围和程度。PCI术后1周，Tp-Te及QTd值均有明显缩短，反映心肌缺血得到改善。但三支血管病变组Tp-Te及QTd值在术后24 h变化不明显，可能与心肌慢性缺血时间长，范围广，冬眠心肌恢复有一个过程相关。吴志峰等[7]的研究显示UA患者QTd值较大，而Bonnemeier等[8]发现UA患者PCI术后Tp-Te值较术前明显减小，且术后4 h基本处于较稳定状态，VA发生率也降低，这与本研究结果是一致的。
本研究中，UA患者PCI术前VA发生率较高，其原因可能为血管痉挛、斑块糜烂和破裂、微血管栓塞等导致的急慢性心肌缺血有关。其中，急性心肌缺血时，可引起缺血区域与周围正常心肌间形成折返有关；而长期的慢性缺血又可导致TDR以及QTd的增大，进而增加发生VA的风险。Lukas等[9]研究提示心肌缺血引起心外膜Ito电流的显著增强，心外膜2相平台期的丢失，平台期跨室壁电流的产生和TDR的增大，容易诱发室性心律失常。异常增大的TDR是室性心律失常的预测因子[10-11]，QTd增大也是冠心病发生VA的高危因素[12]。
本研究中，UA患者PCI术前VA发生率较高，Tp-Te间期、QTd值也大，PCI术后VA发生率明显减少，Tp-Te间期、QTd值也减小；究其原因，PCI术增加了缺血心肌的血流灌注，使心肌复极差异及电不稳定性减小，因此患者行PCI术后VA发生率减少。
总之，UA患者Tp-Te间期与QTd值增大，行PCI术后Tp-Te间期与QTd值减小，进而降低了患者的VA发生率。Tp-Te、QTd值与VA相关，但能否预测室性心律失常，有待大样本资料进一步研究探讨。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-09-19 本文编辑：郝明明）