酚妥拉明与呋塞米联用治疗顽固性心力衰竭59例分析

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【摘要】 目的 旨在探讨酚妥拉明与呋塞米联用治疗顽固性心力衰竭的疗效。方法 59例顽固性心衰患者应用酚妥拉明10~20 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中以6~15滴/min缓慢静脉滴注，1～2次/d ，呋塞米40～80 mg分2次加入滴管中，直至心衰症状缓解。结果 59例患者中55例用药后24 h内症状、体征有不同程度减轻、尿量增多，5～7 d心功能由治疗前Ⅳ级恢复到治疗后Ⅰ~Ⅱ级，总有效率达92.6％。结论 酚妥拉明联用呋塞米能明显减轻心脏前后负荷而取得较为满意的效果,经济方便,不失为一种安全有效的方法。

【关键词】酚妥拉明；呋塞米；心力衰竭

我院自2005年8月至2006年7月对59例符合顽固性心力衰竭的诊断标准[1]的患者，经足量洋地黄制剂等综合方法治疗无效，均予以酚妥拉明与呋塞米联合治疗，收到较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 59例均系住院患者，其中男40例，女19例，年龄11～75岁，平均59岁。慢性肺源性心脏病（肺心病）24例，风湿性心瓣膜病14例，心肌梗死6例，高血压性心脏病（高心病）9例，心肌病3例，左房粘液瘤2例，先天性三尖瓣脱垂并房间隔缺损1例。主要临床表现为：咳嗽、心悸、气促、端坐呼吸、口唇发绀、心脏杂音、双肺湿性音、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、腹水、下肢或全身浮肿，甚至胸腔积液。59例患者心功能均为Ⅳ级。

1.2 59例患者入院后除病因治疗外，均卧床休息、低盐饮食、足量洋地黄制剂等治疗5~7 d，心功能仍无改善迹象。

停用洋地黄制剂，其他治疗不变，将酚妥拉明10~20 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中缓慢静脉滴注， 6~15滴/min，根据血压、心率来调整其浓度和速度，平均动脉压维持在10 kPa为宜，每天1~2次；呋塞米40~80 mg分2次加入滴管中，直至心衰症状缓解，心功能恢复到Ⅰ~Ⅱ级后停药，一般疗程7~10 d。

1.3 疗效判定 根据症状、体征及心功能划分，1个疗程结束后判断疗效。显效：症状体征基本消失，心功能提高2级或以上；有效：症状和体征均有改善，心功能提高1级；无效：与治疗前比较无改善。

2 结果

2.1 临床效果 59例患者在用药后，大多数在24 h内症状、体征有不同程度的减轻，尿量明显增多，24 h尿量达2500~3500 ml，2~3 d下肢或全身浮肿消退，3~5 d肝脏缩小或正常，5~7 d咳嗽缓解，双肺湿性音消失，在穿刺抽液治疗的配合下腹水或胸腔积液消退。同时，心脏杂音也有不同程度的改变，心率在治疗前平均136次/min，治疗后平均87次/min，心功能由治疗前Ⅳ级恢复到治疗后Ⅰ~Ⅱ级。显效30（51.9%）、有效为25（42.3％）、无效为4（6.8％），总有效率为92.6％。

2.2 不良反应 治疗过程中有2例酚妥拉明滴速达30~40 d/min时感到心悸加重，心率加快，血压偏低（10~12/6~7 kPa），滴速调慢至5~6滴/min后，症状逐渐减轻，血压逐渐恢复正常；6例患者在加入呋塞米30 min后，偶有干呕、恶心，经对症处理后缓解，以后未再发作。

3 讨论

3.1 酚妥拉明（phentolamine）是一种非选择性、肾上腺素能受体阻断剂，有拟交感神经作用、拟副交感神经作用和组织胺作用，小剂量可直接扩张血管，大剂量则以a肾上腺素能受体阻断作用为主。本药是一种作用强大的血管扩张药，既扩张动脉，又扩张静脉，减轻心脏的前负荷和后负荷，使慢性充血性心力衰竭患者的心输出量增加和左、右心室充盈压下降，从而改善左心室功能。酚妥拉明可直接松弛血管平滑肌，扩张血管而减轻心脏负荷，同时还能刺激交感神经释放去甲肾上腺素、产生β受体效应，具有间接加强心肌收缩力的作用[2]。呋塞米作用于髓袢升支细胞膜，抑制Na+、CI-重吸收而快速利尿，能明显减少回心血量而降低心脏前负荷，还可作用于其他血管床使之扩张，在利尿作用发挥前即改善肺充血、降低左心室充盈压等急性血流动力学效应。

3.2 心力衰竭的发生原因有两方面：一是原发性心肌损害和心肌代谢障碍；二是绝对或相对性的心脏负荷过重。无论何种原发病引起的心力衰竭患者，都是上述两种原因所致，临床上可以是两种原因同时存在，或以前者为主，或以后者为主，也可以只存在其中一种原因。笔者在多年临床工作中发现，大多数单用洋地黄制剂治疗不能缓解的顽固性心力衰竭患者，均以绝对或相对性的心脏负荷过重为主。酚妥拉明同时还有扩张肾血管、增加肾血流和有效滤过压的左右，进一步达到利尿作用[3]。所以，采用酚妥拉明、呋塞米联用能明显减轻心脏前后负荷而取得较为满意的治疗效果。

3.3 剂量要个体化 肺心病、高心病所致心衰时，酚妥拉明可适当加大剂量，每天可达40 mg。因为酚妥拉明可明显改善已衰竭的左室功能，作用于小静脉可减少回心血量，作用于小动脉可减轻外周阻力，从而降低心脏前后负荷有效地改善血液动力学，使肺血管压降低，一方面使心排血量增加，另一方面减轻肺循环阻力而改善呼吸功能；若伴有血压偏低，肾功能不全的心衰患者，酚妥拉明应减量到10 mg；心衰合并肾功能不全，伴有腹水、胸腔积液者，呋塞米剂量可加大到240 mg，全天总量最大可达1000 mg。

3.4 注意事项 ①酚妥拉明滴速不宜过快，以2~4μg/（kg・min）为宜，大于10 μg/（kg・min）可能会使心率加快、心悸加重；这是儿茶酚胺释放增加和心脏β受体兴奋的结果，因此，应严密观察临床表现，及时进行血流动力学监测，可预防并早期发现低血压、心动过速等不良反应；②需要交替使用洋地黄时，洋地黄要减量，因呋塞米抑制洋地黄排泄而增加中毒发生率和危险性；③呋塞米易导致低血钾性碱中毒，应随时进行血气分析和电解质监测，及时补K+；④忌用氨基糖苷类、头孢菌素等抗生素，以避免增加呋塞米的耳毒性、肾毒性发生率；⑤有手术指征的心脏病患者，心衰纠正后应尽早进行手术；⑥加强综合治疗措施是治疗顽固性心力衰竭的基础。因为酚妥拉明虽是常用的血管扩张药之一，也是治疗心衰的重要药物，但不能取代洋地黄类强心药及利尿药，所以不能忽视综合治疗方法。

参 考 文 献

[1] 叶任高.内科学. 人民卫生出版社,2000:169-170.

[2] 杨藻宸.药理学与药物治疗.人民卫生出版社,2000:432-434.

[3] 张斌.酚妥拉明治疗肺源性心脏病心力衰竭.现代中西医结合杂志,2006,15(3):358.