急性心梗患者三大重要并发症的预见性观察与护理
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凌金香，女，主管护师。
摘要：目的：探讨对急性心梗患者发生严重心律失常、休克、心力衰竭三大重要并发症的预见性观察与护理方法。
方法：通过对76例急性心梗患者的回顾性护理分析，总结相应的观察护理对策。
结果：急性心梗患者发生心律失常、休克、心力衰竭等并发症的发生率高。
结论：急性心梗患者发生严重心律失常、休克、心力衰竭三大并发症时对患者生命产生严重威胁，做好严密监护和预见性的观察与护理，可及时发现并发症的发生，为抢救和治疗提供客观依据，赢得抢救时间。
关键词：急性心梗心律失常休克心力衰竭观察与护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0415-02
近年来，急性心肌梗塞的发生率逐年上升并呈现明显的年轻化，急性心肌梗死发病后表现为持续的胸骨后剧痛、发热、WBC计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变[1]。而并发症是急性心肌梗死死亡的主要原因，发生心力衰竭、严重心律失常或休克者病死率尤高，其中休克病人病死率可高达80%[2]。因此，对可能出现的严重并发症进行预见性的观察，备齐急救药品物品，发生严重心律失常、休克、心力衰竭等严重并发症后及时报告医生并积极配合抢救和护理，对挽救病人的生命至关重要。
1临床资料
1.1一般资料：2012年1月～2013年6月收治心肌梗死患者76例，男54例，女22例，年龄最小31岁，最大79岁。根据心电图变化的特点，符合ST段抬高型心肌梗死74例，非ST段抬高型心肌梗死2例。临床诊断依据以持续性胸骨后剧列疼痛、血清心肌坏死标志物增高、心电图进行性改变为主。
1.2方法：患者入院后即入住监护室行多参数心电监护5-7天。76例患者均选择中心和床边同时显示的5导联多参数监护仪，能同时显示心电、血压、呼吸和血氧饱和度，根据患者心电图情况选择相应导联，如前壁心肌梗死则选择V导联，急性下壁心肌梗死选择Ⅱ/Ⅲ/avF等。护士通过观察分析患者心电示波、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化，以及患者的主诉、表情、症状体征等信息，及早发现患者有无发生严重心律失常（窦性心动过速或过缓、II度以上房室传导阻滞、频发室性早搏、室性心动过速甚至室颤、心跳骤停等）以及休克、心力衰竭等并发症的发生。
1.3结果：入院24h内发生各种心律失常62例，其中室性早搏45例，室性心动过速22例；室颤2例；II度以上房室传导阻滞2例；急性左心衰竭26例；休克13例；治愈出院72例；因严重心律失常、休克、心力衰竭死亡3例；1例因支架植入后24h并发支架内血栓形成抢救无效死亡。
2观察
2.1严重心律失常的观察。急性心肌梗死患者可发生所有形式的心律失常。根据日本学者古屋真吾《急性心肌梗死并发各型心律失常的发病率》[3]统计排序所见，急性心肌梗死并发各型心律失常的发病率如下：室性心律失常发病率占50%-95%；室上性心律失常发病率占30%-70%；窦性心动过缓占10%-40%；窦性心动过速占15%-35%；房室传导阻滞占5%-15%；束支传导阻滞占5%-15%；心脏停搏占0-5%。因此对于高发且致命性的严重心律失常（尤其是室性心律失常）应给予高度的重视和严密的观察，一旦发生，应立即进行抢救和处理。
2.1.1室性早搏、室速、室朴和室颤。室性早搏心电图特征为提前发生的、宽大畸形QRS波群，时限大于0.12s，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。当室性早搏出现RonT变化或室性早搏二联律、三联律、短阵室速都是十分严重的室性心律失常，是心肌梗死中非常严重的情况，因为这些变化可以诱发致命性心律失常-室性心动过速，从而继发室颤，导致患者死亡[4]，室早偶发时应严密观察，频发时应积极处理，以防演变为室速或室颤；室速时由连续三次或以上、成串或持续室性早搏组成，心室率为100-250次/分，常发生于急性心肌梗死的再灌注期。短阵室速发作时间短于30s，且能自行终止，急性心梗患者发生短阵室速时需积极处理，以防演变为持续室速；持续室速发作持续时间超过30s，需药物或电复律方能终止，持续室速发生时，患者血流动力学障碍，出现气促、低血压、晕厥等，持续室速如不能立即处理可迅速演变为室颤直至心脏骤停；室朴和室颤均属致命性心律失常，室朴是室颤的前奏，如不治疗3-5分钟内可致命。室朴时，心电图示大正弦波规则的波动，QRS-T难分辨，频率150-300次/分，快速室速与室朴的鉴别有时困难，从室朴到室颤的演变往往非常迅速；心室颤动的波形、振幅及频率极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波；室朴和室颤发生时患者表现包括意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。触诊大动脉搏动消失，听诊心音消失，血压无法测到。应立即进行心肺复苏和电复律。
2.1.2第三度房室传导阻滞或二度II型房室传导阻滞。房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室，分为三度。二度II型房室传导阻滞因易转变为第三度房室传导阻滞而受到重点关注；第三度房室传导阻滞发生时心房与心室活动各自独立，互不相关，心室率约40-60次/分且常不稳定，患者常表现为胸闷甚至阿-斯综合症。应立即给予阿托品或异丙肾上腺素，有条件应立即给予临时心脏起搏。
2.1.3窦性心动过速或过缓。心电图为窦性，但频率过快或过慢（>100次/分或
2.2泵衰竭的观察。急性心肌梗死引起的心脏泵血功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰竭和心源性休克，严重者两种情况可同时出现。临床上应严密观察记录患者的心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量变化，关注患者的主诉，同时观察患者有无突发严重呼吸困难、气促、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、大汗、面色灰白或发绀、皮肤湿冷等症状。
2.3急性心肌梗死患者特征性心电图的观察。急性心肌梗死患者特征性心电图的动态改变是观察的重点。首先在超急性期T波倒置及ST段的压低，进入急性期后表现为ST段斜形向上抬高，逐渐与T波融合，演变为ST段弓背向上抬高，也称为损伤性ST段抬高，绝大多数的心肌梗死属ST段抬高型心肌梗死。经溶栓治疗成功或支架植入术后闭塞的血管再通，ST段可在1-2小时内回落，提示心肌缺血状况得到明显改善。
3护理讨论
并发症是急性心肌梗死患者死亡的主要原因，因此急性心肌梗死患者除了常规的观察和护理外，针对有可能发生的致命性的重要并发症，护理人员还应注意一些专科细节（尤其是无CCU的条件下），才能为患者的救治提供更有力的保障，提高患者抢救成功率。
3.1对监护仪的要求。急性心肌梗死患者发生心律失常往往无预兆，心电监护示波是护士发现心律变化并根据波形大致判断心律失常类型的重要依据，因此，用于监护急性心肌梗死患者的监护仪，要求屏幕要保持清洁完好，数据、波形显示清晰稳定利于观察，有监护数据回顾功能并能实时打印心电图，能根据波形显示程度调节增益，一般选择X1，波形速度应选择与心电图机设定的波形速度相同，为25mm/s。
3.2对除颤仪及除颤技术的要求。一旦发生持续室速、室朴、室颤甚至心跳骤停等致命性的心律失常时，除颤仪对抢救的重要性不言而喻。因此除颤仪必须置于患者床旁，插电或充满电量并确认保持性能完好。护理人员操作熟练，导电糊等备物完整。
3.3心脏临时起搏技术的要求。随着心血管介入诊疗技术的不断发展，临时心脏起搏技术在预防、诊断、保护和急救性心脏起搏中发挥着越来越重要的作用，因此，有该技术力量的单位应备有临时起搏器及安装临时起搏器所需的用物。护理人员必须和有相应医疗技术的医生同步掌握该技术的配合与应用、临床观察等，以适应医疗护理发展的需要，提高患者抢救成功率。
3.4对急救药品品种数量的要求。患者一旦发生严重心律失常、休克、心力衰竭等严重并发症时，急救车内按要求统一配备的急救药品的品种和数量往往不能满足急救要求，因此，不应拘泥于各单位对急救药品的“统一”和“要求”，监护室内应根据患者情况遵医嘱多加准备急救药品的品种和数量，以便抢救时能争分夺秒，忙而不乱，及时有效。
3.5对护理人员心电图知识的要求。护士是接触和观察病人最密切的主要群体，在急性心肌梗死患者的护理过程中，护士掌握正常与常见异常心电图波形的相关知识必不可少，运用掌握的心电图知识，护士可以在监护和观察过程中及早发现各种类型的心律失常并通知医生及时采取相应措施，为患者的救治赢得时间。
参考文献
[1]陈英，邹旭.临床心电图掌中宝[M].广州：广东科技出版社，2005：111-112
[2]陈珠.实用内科学，人民卫生出版社，2002：1389
[3]王凡，刘国树.中国药物应用与监测.2005，31（4）
[4]邱丽萍，杨冬梅.吉林医学.2013，34（1）