我国公共卫生体系的不足与完善对策
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[关键词]公共卫生体系；不足；完善对策
[中图分类号]R195[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（c）-113-02
进入21世纪以来，SARS、禽流感等疾病在全球范围内蔓延，造成了严重的社会影响和经济损失。这些事件的爆发，一方面反映出人类正面临着新的公共卫生挑战，另一方面要求我们对中国公共卫生体系进行深入的反思。公共卫生体系的建设与完善关系到全民的健康和改革开放的大业。
公共卫生是提高全民体质、构建和谐社会的重要保障。公共卫生体系是由公共卫生信息体系、疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督与立法体系、公共卫生财政预算与支出体系等诸多要素构成的。由于我国人口众多，幅员辽阔，各地区之间经济社会发展不平衡，公共卫生服务质量差异明显。因此，也就形成了“贫与病”的恶性循环。我国公共卫生体系已经成为可持续发展和全面建设小康社会的“软肋”。其不足主要表现在以下几个方面：
1.1 公共卫生投入不足，存在结构性失衡
发展公共卫生事业需要政府必要的卫生投入。我国公共卫生经费的投入占GDP的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间，且呈下降趋势。我国的卫生弹性系数（卫生经费的增长率和GDP增长率的比值）从1991-2004年14年间只有0.96%，慢于GDP的增长。其具体表现在：
（1）政府投入比例逐年下降。在卫生医疗总费用的构成中，政府投入的比例由1990年的25.1%降至2003年的17%，个人医疗支出由36%上升到56%。个人医疗费用总支出同期增长了12.8倍，政府投入只增长了5倍。
（2）卫生资源分布不均。据卫生部调查统计，医疗卫生资源约80%集中在城市，其中2/3集中在大医院。2004年每千人口医生数，农村只有0.85人，仅为城市居民的1/3，还有10%的农村没有医疗点，新型农村合作医疗覆盖面和医疗费水平均很低。
（3）卫生医疗保障缺失。调查显示，目前50%以上的城市人口和87%的农村人口缺少医疗保障。城乡低收入患者应住院而未住院的比例达41%，应就诊而未就诊采取自我医疗的比例，城市占47%，农村占31%。贫困地区未就诊与未住院比例高达70%～90%。
公共卫生经费投入低是造成“看病贵”的主要原因，不仅降低了城乡居民的卫生服务水平，而且严重损害了社会的公平性。世界卫生组织（WHO）在2000年对191个成员国的卫生绩效进行了评估排序，中国居144位；在卫生负担公平性排序中，中国居188位。
1.2 公共卫生服务有明显市场化倾向
改革开放后，我国政府对公共卫生服务管理体制进行了一系列改革。医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变成多种所有制并存，公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化，不同医疗卫生服务机构之间的关系由分工合作走向全面竞争，医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构和公共卫生服务机构也是如此。在医疗保障体制方面，随着20世纪80年代初期的解体，农村合作医疗制度在绝大多数地区迅速瓦解。在城镇，随着改革的发展，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度发生了根本的变革。经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人帐户相结合的城镇职工医疗保障体制，然而，这种医疗保障体制的全民覆盖率很低。此外，政府对医疗事业的行政管理体制、药品生产与流通体制也发生了很大变化。在医疗卫生事业的行政管理与资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多的由政府承担。药品生产与流通走向全面市场化[1]。
1.3 公共卫生事业管理体制有待完善
公共卫生管理体制主要包括公共卫生法律体系、疾病预防及控制体系、突发公共卫生事件预警及应对机制、公共卫生预算支出体制等诸多体系。我国公共卫生管理体制已日趋完善，但仍存在诸多不足：首先，忽视公共卫生工作，把公共卫生与医疗事业混为一谈，忽略了公共卫生作为一项专门事业的重要性。在全球化背景下，WHO在《WTO与公共卫生协议案》中将公共卫生分为8大类： 传染病的控制、食品的安全、烟草的控制、药品和疫苗的可得性、环境卫生、健康教育与促进、食品保障与营养、卫生服务。这个定义可以成为现代公共卫生的概括。其次，我国的公共卫生应对体系有待完善。目前，我国的公共卫生应对体系是建立在以疾病预防控制中心为基础的网络上的，虽然机构建制已具备一定的基础，但管理与协调机制尚需完善。在当前，完善的公共卫生应对系统应包括预警、应对、危机后处理等结构复杂的体系。第三，我国公共卫生系统缺乏强有力的应对措施。目前，各级卫生系统与机构主要应对的是日常疾病的治疗，缺乏各种应急预案。对此，应建立一套完善的公共卫生应急体系，包括相应的基础设施、制度规范、支持、训练、督导和装备公共卫生工作人员，加强对公众的知识普及和宣传等。
2 完善公共卫生体系的几点对策
2.1 加大公共卫生投入，兼顾效率与公平
公共卫生是典型的公共产品，具有正的外在性。根据经济学理论，我们知道，尽管人们对公共产品有着很高的需要，但由于公共产品受益的非排它性，市场不可能提供充分的公共产品。在公共财政体制下，政府必须为其购买公共产品。根据世界银行的统计报告，我国用世界上1%～3%的公共卫生投资支持了世界22%人口的卫生健康。在经济全球化和社会转型期的大背景下，必须加大对公共卫生的投入，提高卫生投入的效率。公共卫生的投入除了要考虑增加总量，保持与社会发展协调的比例外，还要兼顾效率与公平。在保障总体的公共卫生水平不断提高的基础上，优先发展重点领域。要广泛拓展融资渠道，除政府投资外，可采取社会集资、银行信贷等多种渠道。
2.2 加强公共卫生法制建设，尽快出台公共卫生法
SRAS 危机之后，我国各级政府在已经建立诸多的公共卫生危机应对法律。例如，2003年5月7日，国务院第7次常务会议审议通过了《突发公共卫生事件应急条例》；2004年1月，我国正式启动了以个案报告为基础的传染病与突发公共卫生事件信息报告管理系统；2005年1月26日，《国家突发公共事件总体应急预案》经国务院第79次常务会议讨论通过，然而，目前制定的法律法规基本上都定位于公共卫生的某一领域，而缺乏对公共卫生在社会经济发展中的职能定位、人物、性质、利益各方在责任和义务进行明确界定的《公共卫生法》或《卫生法》母法，这一方面使整个公共卫生体系缺乏明确的职能定位，另一方面也是公众健康不可能真正成为公共卫生体系的工作目标，直接导致公共卫生的发展滞后于社会经济的总体发展[2]。
2.3 积极开展国际合作，发挥世界卫生组织的作用
公共卫生领域中的国际合作有着悠久的历史，19世纪中叶，霍乱在欧洲的大范围爆发促使首届世界卫生大会的召开。这次会议规定了公共卫生领域合作的机制与办法。从20世纪初开始，随着卫生和治疗技术的发展，公共卫生领域的国际合作由单纯的隔离政策逐步向公共健康合作转变。WHO也于第二次世界大战后诞生，作为全球性的国际组织，WHO在应对公共卫生方面发挥着积极的作用。在50多年的时间里，WHO在控制传染病、制定药物标准、安全饮用水和环境卫生、协助成员方建立卫生体系、消灭天花、扩大免疫规划，推动人人享有卫生保健战略实施以及提高人类生活质量等方面都取得了很大的成就。2001年，世界卫生大会通过了“全球卫生安全：传染病的预警和回应”。按照该项决议，全球卫生安全策略主要包括三大部分：防止和控制已知的诸如霍乱和流感之类的传染病威胁的特别计划；对于突况和未知病原所引起的卫生紧急事件的监测与回应；通过加强各国对疾病的监督和回应的基础设施来提高预防能力。
[参考文献]
[1]刘斌.当代中国政府公共卫生服务：困境与超越[Z].华中师范大学，2005.29.
[2]李立明.中国公共卫生改革与发展任重而道远[J].中国卫生产业，2005，4:32.
（收稿日期：2007-03-25）
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