腺样体切除术治疗儿童单纯型慢性鼻窦炎的临床疗效观察
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作者单位：101300 北京市顺义区妇幼保健院（杨书勋）；内蒙古民族大学护理学院（孙红）
通讯作者：杨书勋
【摘要】 目的 探讨腺样体切除术在儿童单纯型慢性鼻窦炎治疗中的作用。方法 对伴有腺样体肥大的87例单纯型慢性鼻窦炎患儿随机分为2组，分别采取腺样体切除术治疗和保守治疗。结果 术后3个月、12个月随访，手术治疗组疗效（有效率3个月88.9%、12个月84.4%）明显优于保守治疗组（有效率3个月69.0%、12个月42.9%），2组差异有统计学意义（P
慢性鼻窦炎为儿童常见病，因儿童鼻窦的解剖、生理特点具有特殊性，其病因、临床表现、诊断和治疗与成人有较大差异［1］。儿童慢性鼻窦炎的治疗方法很多，许多学者认为，腺样体切除对儿童慢性鼻窦炎的治疗具有重要影响。本科于2007年4月～2010年8月对单纯型慢性鼻窦炎伴腺样体肥大的87例患儿，分别采用手术治疗和保守治疗并随访观察。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部87例患儿资料均来自顺义区妇幼保健院耳鼻咽喉科，男48例，女39例；年龄3～14岁，病程6个月～7年。临床表现不一，以间歇性或经常性鼻塞、流黏液或黏脓涕、鼻涕倒流、咳嗽、咽异物感、干呕、睡眠打鼾等症状多见，症状持续或反复发作，多数患儿在门诊多次就诊药物治疗无效。鼻腔通畅或狭窄，大多中鼻道和（或）咽后壁可见脓性分泌物,常有鼻窦邻近组织的红、肿、压痛。所有病例病程均在6个月以上,均行纤维鼻咽镜检查双侧鼻腔及鼻咽部（全部病例腺样体堵塞后鼻孔2/3以上），进行鼻窦CT检查并按照1997年海口会议标准［2］进行鼻窦炎分型分期。将全部病例随机分为2组，其中手术治疗组45例，男26例，女19例，Ⅰ型1期7例，Ⅰ型2期27例,Ⅰ型3期11例，伴有鼻中隔偏曲者4例，慢性扁桃体炎者21例。保守治疗组42例，男22例，女20例，Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期26例,Ⅰ型3期10例，伴有鼻中隔偏曲者3例，慢性扁桃体炎者18例。2组在年龄、性别、体重、分型分期及伴发症方面经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 手术治疗组患儿均于非急性期在全身麻醉下手术，于电视鼻内镜下用耳鼻咽喉手术动力切削系统切除肥大腺样体部分（对上颌窦炎患儿先行上颌窦穿刺冲洗并注入抗生素药液）,合并慢性扁桃体炎病例同时切除双侧扁桃体，未行鼻中隔矫正手术，术后给予抗生素、黏液促排剂、鼻用激素和收缩剂治疗；保守治疗组给予抗生素、黏液促排剂、鼻用激素和收缩剂治疗,变态反应症状明显患儿加服抗过敏药物,并视病情需要行鼻窦正负压置换或上颌窦穿刺冲洗治疗。于3、12个月后随访记录临床症状、体征，纤维鼻咽镜检查鼻腔及鼻咽部，复查鼻窦CT，并进行疗效评定。
1.3 疗效判定 参照海口会议标准：症状消失，鼻道无脓性分泌物，鼻窦CT扫描正常，为治愈；症状明显改善，鼻道脓性分泌物减少，鼻窦CT示窦腔积液和黏膜肿胀减轻，为有效；症状无改善，鼻道脓性分泌物无减少，鼻窦CT检查治疗前后无变化，为无效。
1.4 统计方法 应用SPSS 13.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术治疗的45例患者中，两次纤维鼻咽镜检查均未发现腺样体肥大复发病例（均堵塞后鼻孔2/3以下），未发现扁桃体残留病例。经分析对比，手术治疗组3个月及12个月有效率分别为88.9%、84.4%，明显高于保守治疗组的69.0%、42.9%，2组差异有统计学意义，远期疗效差异尤其明显。详见表1。手术治疗组5例无效患者中，鼻中隔偏曲患儿3例，过敏性鼻炎患儿1例，另1例为前组鼻窦炎但仅于收缩鼻腔后中鼻道可见脓性分泌物。
表1 腺样体切除术后3、12个月疗效观察［n,（%）］
3 讨论
儿童期鼻窦正处在生长发育阶段，具有其解剖和生理上的特殊性：如儿童期鼻窦黏膜相对较厚，窦口较长而狭小；黏膜功能不完善，易发生各种急性传染病；变态反应和细菌感染交互影响形成恶性循环；另外，常合并腺样体肥大而不利于分泌物排除。因此,从病因、病理、症状、体征、诊断及治疗各方面来说,儿童鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性,又具个性。在治疗原则方面，儿童慢性鼻窦炎与成人大致相同，都是把解除鼻腔及鼻窦的通气与引流障碍作为治疗的主要出发点。具体治疗方法很多，目前比较公认的仍然是Rosenfeld ［3］提出的“三步原则”：首先采用药物治疗；其次可辅以腺样体切除术；最后才采取功能性鼻内镜鼻窦手术。单纯药物治疗对改善通气引流作用有限,致疗效较差,且易反复发作。在阻塞通气引流的诸多影响因素中，腺样体肥大占据较大比重，且很难通过各种保守治疗方法进行有效干预［4］，并伴随儿童的整个发育阶段，越来越受到相关专业人员的重视,国内外多位专家主张通过切除腺样体治疗儿童慢性鼻窦炎，其意义在于减轻后鼻孔阻塞、减少鼻腔分泌物滞留、在改善通气引流的同时清除了细菌隐蔽场所。儿童期正是颌面骨、鼻窦的生长发育阶段，创伤较大的鼻窦手术可能影响颌面部的发育，并且术后护理也较困难，易发生鼻腔粘连等并发症而影响疗效,因此对功能性鼻内镜鼻窦手术必须全面考虑,慎重选用［5,6］。本科通过对87例单纯型慢性鼻窦炎伴腺样体肥大患儿,进行对比治疗随访发现，保守治疗有效率低，远期疗效差，12个月有效率为42.9%；手术治疗疗效满意,远期疗效好。手术治疗无效的5例患儿，考虑与鼻道窦口复合体解剖异常有关。通过分析，笔者认为对儿童慢性鼻窦炎的治疗应重视病因,尤其是腺样体肥大对通气引流的堵塞作用,对合并腺样体肥大的单纯型慢性鼻窦炎患儿应早期施行腺样体切除术；对手术干预无效或复发的患儿方采取功能性鼻窦内窥镜手术。
参考文献
［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2005：252-254.
［2］ 中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33（5）:134.
［3］ Rosenfeld RM. Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995, 121（7）: 547.
［4］ 刘柏生，张丽华.腺样体切除术在治疗儿童慢性鼻窦炎中的意义.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2006,12（2）:212.
［5］ 许庚，李源.儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考与临床诊疗指引.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（41）: 241.
［6］ 蒋福山.儿童鼻窦炎准确诊断与治疗进展.继续医学教育杂志，2004, 18（6）: 53.
（收稿日期：2011-06-03）