全直肠系膜切除联合双吻合器保肛治疗对低位直肠癌患者血白蛋白和生存质量的影响

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【摘要】目的探讨全直肠系膜切除联合双吻合器保肛治疗对低位直肠癌患者血白蛋白和生存质量的影响。方法68例低位直肠癌患者随机分为两组，观察组34例，对照组34例，对照组采用常规Miles手术治疗，观察组采用全直肠系膜切除联合双吻合器保肛治疗。术后常规进行化疗。治疗结束后评价患者的血白蛋白和生存质量。结果两组手术后患者的生活质量均比术前有所提高，并且观察组比对照组提高更明显（P

【关键词】

直肠癌；全直肠系膜切除；吻合器；白蛋白；生存质量

直肠癌是外科常见的恶性肿瘤之一，近些年发病率呈上升趋势，低位直肠癌发病率占75%，手术治疗是首选的方式，由于该手术位置低，手术视野暴露不好，传统手术是将肿瘤、一并切除，更患者的生活造成巨大的影响，如何在保证根治的前提下，保留，提高生活质量是临床研究的热点。本研究采用全直肠系膜切除（TME）联合双吻合器治疗低位直肠癌，观察患者血白蛋白和生活质量的变化。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年8月至2012年4月在本院行低位直肠癌手术的68例患者作为研究对象，术前肠镜病理均诊断为距口6～8cm的直肠腺癌按照数字表法随机分为两组，观察组34例，其中男26例，女8例；年龄27～76岁，平均年龄（50.7±6.9）岁。病理类型：管状腺癌21例，状腺癌8例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌2例。Dukes分期：A期13例，B期12例，C1期6例，C2期3例。对照组34例，其中男28例，女6例；年龄31～77岁，平均年龄（51.3±7.1）岁。病理类型：管状腺癌23例，状腺癌7例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌1例。Dukes分期：A期12例，B期11例，C1期8例，C2期3例。两组患者在性别、年龄、分期及病理类型差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法对照组行常规Miles手术，并行标准经腹会阴联合直肠癌根治，并行左下腹永久造瘘。观察组在遵循全直肠系膜切除（TME）原则及无瘤操作的基础上，用电刀锐性分离瘤体，肠系膜下血管束行高位结扎。手术操作顺序是直肠后间隙先分离，继续向两侧及前面分离；然后患者的盆腔侧壁淋巴结彻底清扫，远侧直肠系膜完整分离。到达由肛管外括约肌和盆底肌构成的肌管平面后，降结肠与乙状结肠交界处干预切除，横断结肠；纵行切开近端结肠距残端5～8cm处结肠，直线切割器从切开处伸入构建纵行储袋（J形储袋）。充分在会阴处扩肛，将远端直肠用卵圆钳从外翻拖出；用闭合器在距瘤体下缘1.5～2cm处切断直肠做肛管结肠端侧吻合。观察吻合口是否渗漏，橡胶管引流骶前放置，要确保吻合口血运正常，无张力。蒸馏水浸泡、冲洗后关腹。所有患者均电话随访，常规CF方案化疗在术后2周开始进行，1疗程为1个月，进行6个疗程。患者1～3个月内出现便频、便急、排便不尽感等，给予缩肛锻炼、调节饮食、药物治疗等。

1.3生活质量评定生活质量采用肿瘤患者的生活质量评分标准评定，该量表满分60分，分数越高说明生活质量越好，其中极差：

1.4统计学方法均采用SPSS16.0统计软件包对所有数据进行分析，计数资料采用率表示，率之间的比较采用χ2检验或校正χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，均值之间的比较采用t检验，以P

3讨论

直肠癌占整个消化道恶性肿瘤的第二位，是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升趋势。传统根治Miles手术治疗需切除包括在内的肿瘤上下5cm，并且术后排便需在左下腹造瘘。使患者产生诸多的不便和巨大的精神压力，故保肛手术的开展日益被人们所接受和提倡。

学术界一直存有对低位直肠癌保留括约肌功能手术的争议，主要焦点是直肠远端切除不足或吻合口或局部复发由于直肠远端扩散而导致，从而影响根治切除效果。直肠癌主要向上向两侧进行淋巴结的扩散，只有晚期直肠癌癌栓阻塞向上的淋巴管时才向下扩散，且其向下扩散发生率2cm；随着近年来临床上TME概念的提出，治疗低位直肠癌患者的常规术式均采用TME联合保留盆腔自主神经的手术[1]，应用直肠系膜全切除根治术使局部复发率降低了，为直肠癌低位保肛奠定了理论基础[2]。实施TME手术，遵循无瘤原则，要严格遵循TME技术要求，动作轻柔，骶前间隙锐性分离，盆筋膜脏壁层进行分离，盆筋膜脏层需要保持完好，防止癌细胞的脱落种植转移，为减少术后泌尿和障碍，不伤及脏器和骶前神经丛。不少于5cm切除肿瘤远端直肠系膜，为避免切割吻合困难，断端周围的脂肪和结缔组织要充分清除，充分游离乙状结肠，吻合张力减轻，避免因张力大而吻合失败[3]。采用TME保肛手术比传统手术的疗效显著临床已有许多研究[4，5]，但是其研究多集中在手术中效果及生存率方面，对患者的生存质量却鲜有报道。过去难以手工完成的低位吻合，近年来随着吻合器的改进和发展能顺利完成，为直肠癌低位保肛提供了技术条件；吻合器与手法缝合相比，吻合器应用于中低位直肠癌患者或肥胖、骨盆狭小的患者，操作方便，节省时间；结直肠两断端口径不一致而导致的吻合困难能够得到较好的解决；由于同步完成切割和缝合，直肠不进行开放，术中污染机会得到降低，同时也降低了术后感染的机会。因此，吻合器的设计顺应盆腔的自然解剖，容易置入更低位置，相对容易的进行书中吻合[6]，提高了中低位直肠癌做前切除的机会，缩短了手术时间，这是手术吻合无法比拟的。使患者的生存质量在根治的前提下保留，有了很大的提高。

临床上在选择保肛术时能彻底切除肿瘤，降低术后局部复发率，并且能提高患者生活质量，这些对提高患者术后5年生存率是至关重要的。现代医学已不满足仅仅提高患者的生存时间，而是怎样才能最大可能提高患者的生活质量。白蛋白在恶性肿瘤全身性炎症反应中的作用已得到广泛重视，并被纳入以炎症反应为基础的预后评分系统。Sun等[7]认为低白蛋白血症预后更差，白蛋白水平是影响结直肠癌生存的独立因素。本研究显示，两组手术后患者的生活质量均比术前有所提高，并且观察组比对照组提高更明显（P

当然在保肛手术的进行需严格遵循以下几个条件：①远端肠段切除对病变较早、癌分化较好者>2cm。②远端肠段切除对腺瘤癌变者>1cm。③远端肠段对分化较差的黏液腺癌、低分化腺癌者切除>3cm，④切除直肠周围组织中无癌细胞浸润，否则应改做Miles术[8]

参考文献

[1]沈象吉.保肛手术与Miles手术治疗低位直肠癌效果对比观察.山东医药，2011，51（50）：69.

[2]侯荣山.直肠癌低位保肛手术28例临床诊治分析.中国实用医刊，2012，39（2）：101-102.

[3]王丙炎，王金柱.全直肠系膜切除术保肛治疗低位直肠癌.中国现代药物应用，2012，6（1）：22-23.

[4]卞红磊.Miles术与保肛术治疗直肠癌的疗效对比.中国医学工程，2012，20（9）：30，33.

[5]杜俊义，张耘.45例低位直肠癌行保肛手术临床分析.重庆医学，2010，39（5）：589-590.

[6]白文启，梁小波，张鑫，等.凯途（CONTOUR）在低位直肠癌双吻合器技术中的应用.直肠外科，2007，13（4）：223-224.

[7]SunLC，ChuKS，ChengSC，etal.Preoperativeserumcarcinoembryonicantigen，albuminandagearesupplementarytoUICCstagingsystemsinpredictingsurvivalforeolorectalcancerpatientsundergoingsurgicaltreatment.BMCCancer，2009，149（9）：288.

[8]梁待宁.低位直肠癌保肛手术治疗进展.中国医学文摘，2007，17（4）：263.