剥丝抽茧话“糖心”(一)

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糖尿病性心脏病包括糖尿病心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变、心脏自主神经功能紊乱等，临床可表现为心绞痛、心律失常和心功能不全，具体说可表现为休息时心动过速，改变时血压降低，而糖尿病性冠心病患者心绞痛症状常不典型，在年龄40岁以上病程20年以上的患者，症状不典型者尤其多见。严重者可发生无痛性心肌梗死，或仅有疲乏、胸闷、恶心、呕吐、充血性心衰，或心律不齐、心源性休克，甚至仅见疲乏等，预后差而易于漏诊、误诊。还常因各种应激、感染、手术麻醉等，在不知不觉中，发生严重心律紊乱、心源性休克、猝死。心脏病变是糖尿病患者最常见的死亡原因。所以，糖尿病患者应特别注意心血管并发症的预防和早期治疗。

糖尿病性心脏病，根据其不同的临床表现，隶属于中医学“消渴病・胸痹心痛”、“消渴病・心悸怔忡”、“消渴病・支饮水肿”等病证。祖国医学早在《黄帝内经素问》就有“二阳结谓之消，……其传为息贲，死不治”的记载，此所谓“息贲”，是指呼吸急促，可见于糖尿病性心脏病心衰喘脱危证，说明古人造就认识到了糖尿病日久可继发心脏病，发生心脏病后，病情继续进展，预后不良的情况。中医认为多是消渴病久治不愈，内热伤阴耗气，气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚基础上，气滞痰阻血瘀，心脉痹阻，心神失养，甚或心阳虚衰，水饮内停所致。

关于糖尿病合并冠心病心绞痛的调治，可分为以下六证，进行辨证论治。

1．痰湿痹阻胸阳：心胸憋闷，疼痛彻背，形体肥胖，神疲眠差，口干不喜饮，舌暗苔白腻，脉弦滑或细滑治当化痰除湿、宽胸开痹，方药可用栝楼薤白半夏汤加味（栝楼15克、薤白9克、枳壳9克、陈皮9克、清半夏9克、云苓12克、丹参15克、葛根25克、赤白芍各25克、僵蚕12克、甘草6克）。每日1剂，水煎服。中成药可用二陈丸、速效救心丸等。

2．痰热痹阻胸阳：心胸憋闷，胸痛背沉，心烦失眠，或有干呕，口中粘腻，神疲多梦，大便干结，心下按之则痛，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治当化痰清热、宽胸开痹，方药可用小陷胸汤加味（栝楼15克、黄连9克、枳壳9克、陈皮9克、清半夏9克、云苓12克、丹参15克、葛根25克、赤白芍各25克、桑白皮15克、僵蚕12克、甘草6克）。每日1剂，水煎服。中成药可配合牛黄清心丸、丹参滴丸等。

3．气滞血瘀：胸闷胸痛，胸胁胀痛，刺痛，疼痛发作与情绪有关，善太息，或有口苦，情志不舒，月经不调，经有血块，舌质紫暗，苔白起沫，脉弦沉。治当理气活血，方药可用血府逐瘀汤加味（柴胡9克、枳壳9克、赤白芍各25克、桃仁12克、红花9克、当归12克、川芎12克、赤芍25克、山楂12克、葛根25克、丹参15克、姜黄12克、三七粉3克（分冲）、鬼箭羽15克、桔梗6克、川牛膝12克、甘草6克）。每日1剂，水煎服。中成药可用血府逐瘀胶囊、颗粒等。

4．气虚痰阻、气滞血瘀：心痛时作，气短乏力，脘腹痞胀，二便不调，纳食不香，舌胖暗淡，苔白腻，脉沉细而滑，或弦滑。治当益气化痰，顺气活血，方药可用六君子汤、温胆汤化裁（黄芪15克、当归12克、川芎12克、葛根25克、丹参15克、鬼箭羽15克、陈皮9克、清半夏12克、沙参12克、白术12克、茯苓15克、栝楼15克、枳壳9克、苏梗6克、甘草6克）。每日1剂，水煎服。中成药可配合补中益气丸、通心络、参芍片等。

5．气阴两虚，气滞血瘀：心痛时作，胸闷气短，口干咽燥，疲乏无力，大便偏干，舌质暗红或嫩红有裂，少苔或薄白苔，脉细数或弦细数。治当益气养阴、理气活血，方可用生脉散、香苏散、丹参饮化裁（黄芪15克、沙参15克、玄参25克、知母15克、生地25克、当归12克、川芎12克、鬼箭羽15克、葛根25克、丹参15克、地骨皮25克、甘菘12克、苏梗6克、陈皮9克、枳壳9克、香橼6克、佛手6克）。每日1剂，水煎服。中成药可配合生脉胶囊、天王补心丹、丹七片等。

6．阴阳俱虚，血瘀饮停：心胸憋闷，疼痛，背寒如掌大，咳嗽气促，或咳吐清涎，不喜饮水，舌暗苔白水滑，脉细弦滑或沉细滑。治当滋阴助阳，化饮活血，方药可用苓桂术甘汤化裁（黄芪15克、猪苓12克、茯苓12克、桂枝9克、白术15克、苍术15克、沙参15克、葛根25克、丹参15克、鬼箭羽5克、仙灵脾15克、甘草6克）。每日1剂，水煎服。中成药可以配合五苓片、丹参片等。