《中风诠》中风程序疗法的探讨
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摘要：《中风诠》是民国时期名医张山雷（以下简称张氏）对中医从《内经》以下两千多年中风病的一次全面总结。对中风病的病因、病机、治法以及方药既是历史性的总结，又有划时代的创新。本文仅就原书对中风病治疗程序的论述做一肤浅的探讨。
关键词：《中风诠》；中风；程序疗法。
中图分类号：R255.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-227-02
由于原书对中风病的论述，是张氏20年中医理论与临床，以及近代早期的中西医结合的结晶，原书主要论述肝阳上亢型中风的中风的脉因证治，其中中风的治疗程序亦为其重要的组成部分，正如《中风诠・中风诠自序》所言：“爰为考证古今，疏其要旨，并述治疗次第，具列于篇”。所谓程序，即原书的次第，先后顺序之义。本文仅就肝阳上亢型中风在原书中所体现的程序疗法进行初步的探讨。
为便于叙述，便于与其整体的联，将原书病因病机、结合目前中医教科书分类分型及临床表现进行叙述。原书对肝阳上亢型中风的病因病机的叙述可概括为：肾阴亏虚，水不涵木，肝阳亢盛，生风生火，气血上逆，激动大脑，（血管破裂）所致。并指出：病机在脏腑经络，发病部位在脑。
一、肝阳上亢型中风的病因病机
主要病机：张氏认为：中风肝阳暴亢型的病机为：
最是推崇张伯龙《雪雅堂医案》的观点：“阴虚阳扰，水不涵肝，木旺生风而气升、火升、痰升，冲激脑经所致”。
如《中风诠・论今人竟以昏瞀猝仆为脑病之不妥》指出：“然须知此病发现之时，脑是受病之病位，而非酿病之本源。病源为何？则肝阳不靖，木盛生风，激其气血，上冲犯脑，而振拢脑之神经耳”。
二、肝阳上亢型中风的基本分类、分型及临床表现
根据原书所反应的临床表现，结合目前中医教科书的分型，仍然可以分为中经络、中脏腑两类，中脏腑又分为闭证和脱证两型。（张氏本是反对中脏腑、中经络的分类方法，实是有理，只是目前尚无更好的分类方法而以）。
1、中经络：
临床表现：突然发病，口眼歪斜，语言不利，半身不遂，脉弦、或滑、或洪大。
2、中脏腑：
临床表现：突然昏倒，不省人事。口舌斜，语言不利，半身不遂，脉弦劲、滑大、浮数、昏浊、或为豁大而无神、或散乱而无定、来急去徐。
闭证 临床变现：神昏不语，目瞪口呆，牙关紧闭，喉中曳锯、鼻鼾气粗（口舌斜，半身不遂），面赤唇红，或虽不甚红，而必神采奕奕，胜于无病，必不白青黯；肢必不冷，二便多不通，而必不遗溲自利，脉象必洪数弦劲，搏指不扰，或虽不甚劲，亦必粗浊滑大。必不细软无力；
脱证 临床表现：神昏不语，忽然痉厥，口张目合、声嘶气促，舌短面青，手不握固，甚则冷汗淋漓、手足逆冷、二便自遗、气息微弱，脉伏不见。面唇淡白，甚至青黯、或四肢清冷而面颧独红。脉弱微无神、声息微弱。
3、外风引动内风 ：以外感风寒为诱因，引发中风。外有风寒表证，内发中风里证。
临床表现：外有寒热不适，头身疼痛表证，内见中风里证（中经络、中脏腑）。
三、肝阳上亢型中风的程序疗法
由于具体的个体差异，病机差异，其治疗的程序自然有共性亦有个性，原书所反映的治疗程序主要的有：
（一）通用治则程序
所谓通用程序指：凡具肝阳上亢病机的中风都当应用的程序。如潜镇摄纳；急则治标、缓则治本。
1、急则治标，缓则治本
由于中风是临床上常见的急症。发病迅速，甚至数十分钟危及生命，所以，无论何型何证，都当应急处理最急迫的病机。如：闭证当开窍、脱证先固摄、痰涎急开化、先治实证，后治虚证；随后递选平肝熄风、降气镇逆、清肝泻火、滋阴养液、疏经通络等法。
原书之急则治标，缓则治本，主指：急症镇摄潜阳，缓症育阴养血。实际上这一法则在全书得到体现，也是中风治法的通则。
虚实并存者，先治实后治虚。如肝肾阴虚，风阳痰上扰者，熄风化痰在先，滋阴补水在后。即治肝之法，急则治标，缓则治本。
《中风诠・论张伯龙之〈类中密旨〉》“虽病本为虚，而病标实，当此猝暴为便，治标为急。…万不能舍其现状之壅塞于不问，而远固其根本之虚”。
2、潜镇摄纳
潜镇摄纳是肝阳上亢型中风的早中期通用的治法总则。不管是中经络还是中脏腑的闭证、脱证，都当固守的治法。实际上它包括了平肝熄风、清肝泻火、降气镇逆多法。
《中风诠・治法总论》“即曰降气化痰、潜降摄纳诸法，闭证、脱证皆不可少”
《中风诠・中风诠自序》“苟能于乍病之时，急用潜阳镇逆之剂，抑降其气火之上浮，使气血不走于上，则脑不受刺激，而神经之功用可复”。
《中风诠・论医学家类中之病名，不如径作内风之明显》“其为病也，气火升浮，痰涎上涌，皆其有形之见症。然必以无形之风阳为先导…”
《中风诠・论昏迷猝仆之中风，无一非内因之风》“此则金元以来…然治疗仍鲜实效者，则专治其火、气、痰，而不能注重于平肝熄风之过也”。
方药：原书没有完整的组方、遣药，根据其散在的记述可归纳为：潜镇摄纳：珍珠母、紫贝齿、生玳瑁、生牡蛎、紫贝齿、青龙齿、生磁石、生石膏、龟板、鳖甲。清肝泄热：羚羊角、木瓜、白芍、楝实。成方如礞石滚痰丸等。
3、先实后虚
这是肝阳上亢型中风的治则之一。张氏认为，中风发病的机理是：肝肾阴虚，肝木失养是虚，但气升、火升、痰壅、血逆是实。此时之实，直接关系到生命的安危，影响到病机的转归，所以必须先治其实，以挽狂澜，平逆乱。待气降、火清、痰开之后方滋补肝肾之虚。
（二）闭证的程序疗法
1、神昏失语者：开闭通气。
① 通关散。搐鼻取嚏。西药嗅气取嚏。
②针刺水沟、合谷透劳宫。
2、口禁不开者：用乌梅肉擦牙。
3、口舌斜，半身不遂者：潜阳镇逆，降气化痰 （神志复苏、失语已解、口禁已开） 石菖蒲 白矾散、稀涎散、胜金丸、牛黄丸、至宝丹。
4、口眼斜，手足不遂者（昏仆之后，神志已苏）：治以镇肝养阴。后期治法与中经络相同。
（三）脱证的程序疗法
张氏所论脱证病机主要为“元阴告匮，真气不续”。
1、阳气脱散者：脱证肢冷脉伏、自汗头汗、如油如珠者。治以回阳救逆。参附汤。
2、元阴告匮、真气不续者：口张目合、声嘶气促，舌短面青，手不握固，甚则冷汗淋漓、手足逆冷、二便自遗、气息微弱，脉伏不见。面唇淡白，甚至青黯、或四肢清冷而面颧独红。脉弱微无神、声息微弱。治以：恋阴益液，潜镇虚阳（“双方并进”）。药如：人参、阿胶、鸡子黄、等之滋养；龙牡、玳瑁、龟板、鳖甲潜镇。若气火升腾，痰盆涌，本虚标实，真元未脱者忌用。
3、痰涎涌塞者：神昏志乱、痰塞涎流、潜镇摄纳+化痰开窍。化痰药如：杏仁、贝母、胆星、苍蒲、远志、竹黄、竹沥、猴枣、二陈之属。降气如：匀气散、乌药顺气散。
4、语言不利，口眼斜，手足不遂者（昏仆之后，真气已续，神志已苏）：治以镇肝养阴，通经宣络。后期治法与中经络相同。
（四）中经络的程序疗法
中经络可以是发病即是口眼斜、手足不遂，亦可以是中脏腑闭开脱固之后的口眼斜、手足不遂的证候。
1、上实下虚，先治上实：治以平肝熄风，清肝降火。（“乍病之时，急用潜阳镇逆之剂，抑降其气火之上浮，使气血不走于上，则脑不受其激动，而神经之功用可复）。现在教科书中的天麻钩藤饮之类方
2、津伤热炽者：清热养阴。药如：生地、石斛、黑豆之属。
3、阴虚神躁者：（肝风已息、虚阳已降）阴液亏虚，神志不宁。治以养液安神。
4、气阴两虚者：（虚羸少气、心悸失眠、舌红少苔或无苔、脉虚数或结代）。方药如复脉汤。
5、肾阴渐宜滋养：肝风已息、虚阳已降、痰涎已化，肾阴亏虚者，方可徐图滋养。（如现在教科书的二至丸、左归丸之属）。
6、数日之后，旬月之间，语言不利，口眼斜，手足不遂者：通经宣络。原书列独活寄生汤、大活络丹、天麻酒等，（现在教科书中中风后遗症期，活血通络法，补阳还五汤、解语丹类方之证治）。
小 结
程序疗法是中医治疗过程中必须遵守的先后次第法则。由于疾病的病因、病机、阶段、传变的规律、驱邪的途径的不同，其治疗的程序是不同的。
《中风诠》对肝阳上亢型中风的治疗程序就可清晰的表现出：急则治标、缓则治本，是其程序总则。在这个程序总则的指导下，中脏腑者的治疗程序：递用1、闭证先开窍；脱证先固脱；痰壅者先降气化痰。2、潜镇摄纳，（镇肝熄风、清肝潜阳）。3、滋养肝肾。4、通经宣络。
中医程序疗法实际在古代早就形成，如：《伤寒论》夫病痼疾加以猝病，当先治其猝病，后乃治其痼疾也。《金贵》夫治未病者，见肝之病，治肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不知实脾，维治肝也。既是程序疗法的体现。其他如六经病辨治、温病的卫气营血辨治、三焦病辨治都反映出相应的次第顺序，都是程序法的体现。