主动脉夹层动脉瘤猝死法医学鉴定12例

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摘要：目的：分析与研究主动脉夹层动脉瘤猝死的原因以及法医学鉴定。方法：本文选择了12例主动脉夹层动脉瘤猝死的病例进行回顾性的分析。结果：主动脉夹层动脉瘤患者当中青壮年的男性比较常见，起病主要为疼痛，在较短的时间内导致患者的死亡，法医的鉴定当中可以发现患者患有冠心病以及胸腔积血，而其毒物化验的结果呈阴性。结论：存在冠心病史的青壮年男性，胸腹部一旦出现剧痛情况，同时使用止痛药之后效果不理想的那些患者，全部应该考虑这种疾病，当法医进行此项鉴定时，应将中毒以及其他的死亡原因排除进行综合性分析。

关键词：动脉夹层动脉瘤；猝死；法医学鉴定

【中图分类号】D919.4【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0474-01

主动脉疾病导致患者的死亡当中，居于首位的是主动脉夹层动脉瘤，其为主动脉当中的血流经过患者的主动脉内膜直接进入到患者主动脉壁中层的位置，导致中层当中的血肿逐渐形成，在血流压力这一作用之下血肿会沿着患者的主动脉壁逐渐延伸，同时向外隆起导致夹层动脉瘤渐渐形成[1]。这种疾病的发病率是每10万人当中每年有5-10人患有这种疾病，近些年来其发病率呈现出上升的趋势[2]，在法医学鉴定当中同样经常遇到。本文选择了12例主动脉夹层动脉瘤猝死尸检的资料，分析与讨论其瘤体的类型、病理学表现以及发病的特点，以此为这种疾病的法医学鉴定找到合理的病理学基础。具体如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本文选择了2008年7月-2012年5月我院收集的12例主动脉夹层动脉瘤猝死的尸检案例进行研究，其中男性10例，女性2例，年龄24-63岁。从患者就诊症状指导患者死亡的时间是2h-11d，本文中所选择的这些患者在年龄、性别以及其他相关因素方面存在的差异，不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法：对这12例主动脉夹层动脉瘤猝死案例进行尸体检验，同时进行镜下检查，对上述案例的资料进行回顾性分析。

1.3统计学方法：研究中所得数据采用统计学软件包SPSS13.0进行统计学方面的分析，用t进行检验。以P

2结果

上述患者在临床上的就诊症状表现各部相同，除了有2例没有得出确定的诊断之外，剩下的10例案例全部被误诊。上述案例死亡的原因当中主要的是心包填塞，有9例，剩下的3例全部是失血性休克（详见表1）。主动脉夹层动脉瘤患者当中青壮年的男性比较常见，起病主要为疼痛，在较短的时间内导致患者的死亡，法医的鉴定当中可以发现患者患有冠心病以及胸腔积血，而其毒物化验的结果呈阴性。

表112例主动脉夹层动脉瘤猝死的临床资料案例性别年龄职业病程就诊症状临床诊断死亡原因1男50农民15h纠纷6h之后，突发性胸部针扎样疼痛软组织损伤心包填塞2男41工人6h头、颈及全身痛上呼吸道感染心包填塞3男43工人5h喉咙痛不详心包填塞4男25农民6h突发性胸前区疼痛支气管肺炎心包填塞5男33警察3d喉痛胸闷伴发热不详心包填塞6男32工人10d左胸拳击后感呼吸困难左侧血气胸失血性休克7男34个体2d突发胃痛胃炎失血性休克8男50农民8d突发性的右上腹疼痛胆石症心包填塞9女57农民11d喉痛不适咽喉炎心包填塞10男44农民5d餐后出现上腹部疼痛胆道蛔虫症失血性休克11女63不详7h外伤6d之后突发性昏倒一过性脑缺血心包填塞12男50不详6d胸骨后疼痛伴进食不畅食道炎心包填塞3讨论

夹层动脉瘤是因为血液流入到患者的主动脉壁之内，造成中膜以及动脉壁内膜的分离，导致夹层血肿的形成。参照病变程度能够分成三种类型：Ⅰ型为整个的主动脉受累，自升主动脉逐渐向降主动脉扩展，一直到腹主动脉，大约占75%；Ⅱ型为只局限在升主动脉，大约占5%，同时伴随存在Marfan氏综合征；而Ⅲ型为自左锁骨下动脉逐渐开始累及到患者的降主动脉，大约占20%。在这之中有5%的主动脉夹层动脉瘤破裂患者的内膜不存在破裂口[3]。正常人具有着很强的主动脉内膜的抵抗力，不论何种暴力均不会造成内膜的纵向撕裂，然而如果中膜存在病变坏死，那么在高血压的作用之下非常容易造成内膜撕裂，导致血液流到患者的中膜进而使夹层动脉瘤逐渐形成。另外，中膜一旦发生滋养血管的伸入，若后者首先出现破裂出血情况，同时导致内膜发生破裂，造成血液流入到患者的中膜，就会引起夹层动脉硬化瘤[4]。

主动脉夹层在发病之前通常会存在饱餐、饮酒、受凉、用力、情绪变化、外伤等诱因。其主要的临床表现为：①突发腹以及胸部撕裂样的疼痛，表现为搏动样，通常难以忍受，而止痛药的止痛效果不理想；②血管存在迷走神经兴奋这一表现，例如恶心、大汗淋漓、呕吐等；③患者当中有大约1/3的临床表现可能会有休克情况出现，然而血压以及休克表现没有呈显出平行的关系，往往表现为血压偏高或者正常；④患者的两臂或者上下肢的血压不对称状态较为明显[5]；⑤猝死[6]。而心电图的检查可能会存在非特异性ST-T的变化。患者的胸部x线片能够看见主动脉有所增厚，壁逐渐增宽。另外，计算机断层扫描能够将主动脉内膜发生的钙化以及病变的主动脉的扩张显示出来，也能够将主动脉内膜撕裂而造成的内膜瓣以及真假腔显示出来。

在法医检案过程中损伤和疾病之间的关系是一个难点，通常情况下认为健康的主动脉仅在受到严重的钝性暴力或者主动脉内球囊反搏术、心导管术时，才能够导致血管壁出现严重的挫伤及撕裂，最后发展成为动脉瘤，同时常在患者受伤之后的几天或者几周之内逐渐形成，特别常见假性动脉瘤[7]。其次一个难点是患者升主动脉根部的那些主动脉窦的水平[8]。总而言之，在整个法医学检案的过程当中，对疑似主动脉夹层破裂导致患者死亡情况要注意对整个死亡的过程进行询问，特别是死亡的起因、进行治疗的过程以及死亡的时限等诸多情况，另外，要抽取患者的心血进行毒物检验，将中毒死亡这一可能排除。

参考文献

[1]张建青.主动脉夹层动脉瘤诊治进展[J].心血管病学进展，2009，20（5）：300

[2]赵子琴.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：265-266

[3]徐英含.最新法医病理学[M].北京：世界图书出版公司，2007.494

[4]祝家镇.法医病理学[M].北京：人民卫生出版社，2008.349-350

[5]王凤彩，李智莉，王学磊，等.主动脉夹层14例临床分析[J].中国全科医学，2009：26

[6]吕才模，木拉提，米吉提，主动脉夹层分离的研究现状[J].现代生物学进展，2008，6（1）：32-33

[7]冯友贤.血管外科学[M].第2版，上海：上海科学技术出版社，1992.416

[8]蒋耀光，刘维永.胸部创伤[M].第1版，长春：吉林科学技术出版社，2009.243