外科手术治疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察

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【摘要】目的:探讨外科治疗急性胆源性胰腺炎的治疗方式和手术时机的选择。 方法:回顾性分析我院近三年来64例ABP病人的临床资料,轻型患者先进行保守治疗,待病情缓解后行择期手术;重型患者中,先施行早期手术,保守治疗后再择期手术。结果:56例轻型患者均无并发症治愈出院;8例重型患者除1例早期手术患者于术后第3 d死于多器官功能衰竭外,其余均治愈出院。结论:外科手术治疗急性胆源性胰腺炎,应正确判断和选择手术时机,才能切实提高其治疗效果。

【关键词】急性胆源性胰腺炎;手术时机

【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0055-01

急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是普外科常见病,近年来其发病率有不断上升的趋势。文献报道ABP约占我国急性胰腺炎发病总数的55%～60%以上[1]。由于其发病急,变化快,病死率高,因此成为许多学者讨论的热点。本研究通过收集本院近三年来收治的64例急性胆源性胰腺炎(AGP)的临床资料,以探讨其最佳手术时机及方法,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取对象为2006年2月~2009年2月我院收治的急性胆源性胰腺炎患者共64例,其中男36例,女28例,年龄11~78岁,平均47.2岁。住院时间10~55d,平均24.6d。全部病例均符合中华医学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准[2]。胆道疾病分别为单纯胆囊结石31例,胆总管结石25例,十二指肠狭窄结石嵌顿6例,先天性胆总管囊肿2例。诊断标准为:①血尿淀粉酶升高;②CT扫描提示胰腺明显增大,局部有不同程度出血坏死,胰周积液;③体格检查:上腹部、腰部压痛,皮肤、巩膜不同程度黄染;④胆红素升高以直接胆红素为主。全组患者中轻型56例,重型8例,其中4例合并多器官功能衰竭综合征。

1.2 治疗方法及手术时机:56例轻型患者中行CT扫描提示胰腺有不同程度的肿大42例,余14例均未见胰腺肿大或坏死,入院后首先予以非手术保守治疗,包括控制饮食或禁食、胃肠减压、解痉止痛、抗酸、应用胰酶抑制剂、抗生素预防和控制感染、对症营养支持等治疗。36例临床症状明显好转,分别在1～4周后择期手术,行腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术;22例因胆囊颈管结石嵌顿致胆囊炎急性发作者,在入院后2～3 d内施行胆囊切除术。8例重型患者中,因急性梗阻性胆管炎入院后2例行CT扫描提示腹腔内有不同程度的渗液,胰腺有不同程度坏死30%～40%,1例CT示胰腺坏死50%以上,腹腔内大量渗液,施行了急诊或早期手术(入院后2～3 d内),此3例行早期手术,术式为胆囊切除术和胆总管探查取石T管引流、胰床松解引流术。5例行CT扫描提示腹腔内少量渗出,胰腺坏死

2结果

56例轻型患者均治愈出院,并未出现并发症。8例重型患者中,早期手术3例,术后并发肺部感染1例,并发应激性溃疡1例;其中1例于术后第3 d死于MODS。7例延期手术患者中,有1例于术后第2 d出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS),均经保守治疗治愈出院。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎的临床病理特点在于同时存在胆道与胰腺损害。从胰腺炎的角度来看,治疗应遵循的原则是“个体化治疗,延期手术”,从胆道病变分析,要考虑有无梗阻及临床分型[3]。急性胆源性胰腺炎是早期手术还是待胰腺炎症消退后延期手术,目前仍有争议。主张早期手术者认为,早期去除嵌顿于胆总管结石,能防止胰腺进行性坏死,提高生存率。提倡延期手术者则认为,急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎,在炎症早期,由于机体受到各种物理、化学、感染等损害的侵袭,引起机体的应激反应,表现出超强的全身炎症反应综合症,进而造全身多脏器功能障碍甚至衰竭;因此,急性期施行手术,往往导致炎症反应加重,病情恶化。

关于胆源性胰腺炎的治疗,特别是在外科治疗及手术时机选择上近年来较以前明确。当胰胆管梗阻后,内压增高可能将结石推出壶腹部,从而解除梗阻,使胰腺炎得到缓解。但也有研究表明,胆道梗阻的时间与全身和胰腺局部的病理改变成正比,尽早去除嵌顿结石,能防止胰腺进行性坏死,阻断胰腺炎的病理进程。因此AGP的治疗要兼顾胰腺炎和胆道疾病两者的处理。轻型AGP以胰腺病变为主,早期可采用非手术治疗防治并发症,抑制胰酶、补液及抗感染,预防胰腺的自身消化及坏死组织的感染。病情缓解后再择期行腹腔镜胆囊切除,开腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术,但间隔时间目前仍无定论,一般应选择在病情缓解1～4周左右较为适宜,此时胰腺已得到充分休息,局部组织水肿、粘连已缓解。但在非手术治疗期间要注意动态观察病情变化,病情加重时要及时手术,本组患者中轻型患者经非手术治疗好转后择期手术,22例轻型患者非手术治疗过程中病情变化而早期手术。

重型AGP患者的治疗方案,采取手术治疗已经达成共,但对于手术时机的选择仍一直存在争议。临床实践证明:手术并不能阻断重症胰腺炎的发展,亦不能降低病死率,本组早期手术3例,死亡1例。随着有效抗生素和生长抑素的使用,大部分病人通过早期保守治疗后病情好转,血淀粉酶等已恢复正常,但手术时依然可以发现腹腔内炎症明显,手术风险大,因此对于AGP病人需综合考虑胆道疾病性质、胰腺病变程度以及全身状况来决定,参考胰腺CT来辅助判定腹腔内炎症情况,以选择早期手术还是延期手术。

总之,外科手术治疗急性胆源性胰腺炎,应正确判断和选择其治疗方式和手术时机以及手术方法,才能切实提高其治疗效果,有效降低并发症发生率和病死率。

参考文献

[1] 安崇贵,马祖华.胆源性重症急性胰腺炎的早期手术治疗[J].肝胆外科杂志,2006 ,9(3):173-174

[2] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):773

[3] Bismar HA,A1-Salamah SM.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J].Saudi Med,2003,24(6):660-664

作者单位:516500 广东省陆丰市人民医院