腹部合并损伤漏诊分析

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.154

随着农业现代化的进程及交通工具日益发展,现代创伤外科常会遇到一些复杂创伤患者,许多伤员就会合并有腹部创伤,如车祸、高处坠落,以及自然灾害地震等致伤,因致患者多处损伤,伤情复杂,病情危重,处理有难度。一旦发生腹部重要脏器损伤漏诊,将对病人形成致命打击。腹部损伤有发病急骤、合并伤多、病情复杂、病症转变快、致死快等特点,特别是患者处于昏迷,休克,多部位、多脏器损伤等情况下,容易掩盖主要腹部症状和体征,或早期症状不明显,易被忽略,给诊断带来困难。腹部闭合性损伤的早期诊断是治疗决策的关键所在,对取得良好的疗效非常重要,而临床上却时有误诊漏诊发生。尤其伤员有颅脑损伤,脊髓损伤,胸部严重创伤时,应着重提高此类创伤救治水平,提高抢救成功率,减少伤员死亡。

漏诊原因

总结过去临床工作,认为腹部合并损伤造成腹部损伤漏诊有以下原因。

患者由于本身有颅脑损伤,客观上伤员与医生无法交流,而且接诊医生由于比较容易得出颅脑损伤诊断,更由于脑损伤重者医生忙于处置此类致命伤而忽视了其他有可能合并的致命伤,其结果是虽然脑损伤得到了及时、有效的救治、但仍然抢救失败。

有四肢、脊柱、脊髓损伤患者:此类伤员由于有四肢骨折、四肢离体伤合并大出血,医生在接诊时忙于处理骨折、外出血,用去过多时间,从而忽略了腹部检查;尤其是有脊髓损伤合并截瘫患者,由于伤员损失了腹部感觉,主观上无痛,使医生疏于腹部检查;从而延误了腹部致命损伤的诊疗。

另外,由于接诊医生经验、水平受限,在诊疗活动中满足于一部分诊断,不辨轻重,延误了腹部合并损伤抢救时间。

即使是在手术探查中亦不应满足于某一脏器损伤的发现,而应进行全面、有序、有重点的探查,遵循腹部手术探查时先救命后保功能,即先止血,先实质脏器,然后空腔脏器的原则。如在我院,在抢救一腹部闭合性损伤者时就有一患者有十二指肠破裂、肝破裂,我们就先修补肝破裂,再处理十二指肠损伤,伤员最终如期出院。

避免诊疗失误体会

在了解以上造成腹部合并损伤漏诊原因基础上,如何避免临床诊疗失误,笔者认为应从以下几点上下功夫。

术前应力求明确诊断,要求接诊、手术医师在进行剖腹探查前以最短时间了解受伤过程,分析受伤原因、机制,推断有可能受伤之部位、器官,做出初步诊断,在有可能、情况允许的条件下,应做侧重检查及辅助检查,如腹穿、腹腔灌洗、B超,甚至上腹部CT扫描,尤其是诊断性腹穿是诊断腹部闭合性损伤之有效的手段。如加以灌洗则阳性率可达90%以上,尤其是对重型脑损伤、脊髓损伤伤员尤为重要,即使腹穿为阴性,也要动态观察病情变化,及时收集病情变化资料,为治疗决策提供有力证据,如我院曾诊治腹部闭合损伤脾破裂患者,到入院48小时以后才出现腹腔积血情况,我科医师使用上述方法及时掌握病情变化,及时手术,为伤员康复提供及时有利条件。

如若伤情诊断明确,应果断行手术治疗,尤其是腹腔内出血及腹腔污染者,特别是有合并脑损伤、胸部严重创伤者,我们不能只顾这些致命伤而放弃腹部创伤的有效处理,而且手术探查中应全面、有序、谨慎,不漏过任何一可疑点,对病情不明保守治疗无效者,亦应采取积极的态度,果断探查。