绒癌脑转移、肾转移误诊1例报告
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绒癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，脑转移、肾转移的临床表现多种多样，不易诊断，因而绒癌脑转移在诊断和治疗上仍是一个值得重视的问题。
1 病例报告
患者25岁，因“头晕乏力、面色苍白2+周、晕厥5 h、昏迷半小时”，以昏迷原因收入急救中心。患者近2周来感疲乏无力，头昏，稍活动即感心慌，家人发现面色苍白，未于重视，5 h前突然晕厥，平卧后稍好转，呼之能应，半小时前突然昏迷。半年前因脑肿瘤在外院行颅内肿瘤切除术，肿瘤性质不清，近半年来一直在家休养。月经史：初潮15岁，自病后月经一直不规则，末次月经不清，22岁结婚，G1P0。入院检查：T 36℃，P 136次/min，Bp 80/40 mm Hg，面色苍白，急性失血貌；妇科检查：阴道宫颈无异常，子宫前位，正常大小，质软，活动，双附件未及异常，因病人昏迷急行腹穿无异常；实验室检查：WBC4.0×109,N 0.74,L 0.26,Hb 36 g/L。B超检查：子宫附件无异常，盆腹腔无游离液体。因患者昏迷病史由家属代述，病史不详细，查胸片未见异常，再行B超查肝、双肾，提示左肾巨大血肿。妇科会诊排除妇科疾病，急诊外科初步诊断：左肾包膜血肿，重度失血性贫血。在积极纠正休克同时在全麻下行左肾血肿清除术，术中见血肿位于腹膜后，血肿下极达髂嵴水平，用手触摸肾包膜时破裂，血块及破碎的肾脏组织涌入腹腔，出血不能控制，左肾组织脆弱，触及即脱落，止血困难，3管加压输血、输液，血压一直不能回升，于术中死亡。术中交代病情危重时家属才说出2年前患葡萄胎在外院行清宫术，术后定期随访半年后月经恢复末再复查，半年前因脑肿瘤在外院行颅内肿瘤切除术，肿瘤性质不清，近半年来一直在家休养，偶有阴道流血、量少，此时急查尿HCG阳性。术后病理：大片滋养细胞和合体细胞、出血坏死，未见绒毛结构。
2 讨论
2.1 误诊原因 ①对绒癌缺乏认识：妇科会诊一直局限于子宫附件，末从病史作更深层的考虑和进一步的检查，对病史、症状缺乏仔细询问及深入分析，对2年前的葡萄胎病史，半年前脑肿瘤手术末作相关分析；②对患者的急性失血貌和重度贫血因末发现妇科出血和腹腔内无出血就轻易排除了妇科病变；③B超检查行肝、双肾检查就发现左肾病变，应结合不规则月经史急查HCG,考虑滋养叶细胞疾病，尽早作出诊断。
2.2 经验教训 ① 诊断错误导致治疗错误：病人入院后到手术时间长达6 h，术前多科会诊，内科医师曾考虑糖尿病昏迷。如病史收集详细，诊断明确，不急于手术，在积极输血，纠正一般情况的同时行化疗，预后可能是另一种结局。鉴于绒癌对化疗药物的敏感性，通过非外科手段达到止血目地，并为化疗提供更多有利条件，更有利于病人的治疗康复。绒癌潜伏期长短不一，根据报道最长可达34年，由于绒毛膜促性腺激素为灵敏的肿瘤标志物，是恶性滋养细胞肿瘤确定诊断的依据及监测手段、判断复发的精确指标。妇科医师对生育年龄妇女全身任何部位器官出血，必须常规测定HCG，以早期除外绒癌；②医务人员手术中应常规行病理检查和充分的告知义务，该患者开颅术后如明确的告知家属系绒癌脑转移，并给予化疗预后要好得多；③由于滋养细胞生长特点是破坏血管，所以转移灶共同特点是局部出血，更由于癌组织脆弱且无包膜，手术分离时易破损而引起致命的大出血，故应在直视下进行锐性分离，盲目的钝性分离应视为禁忌。
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