德阳市取消药品加成与价格补偿机制对公立医院的影响分析
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摘要：本文首先介绍了取消“药品加成”的政策背景和公立医院原有的收入构成；接着分析了德阳市取消县级公立医院药品加成的补偿机制，探讨了现行补偿机制预期会给县级公立医院带来的不利影响；最后对进一步完善德阳地区公立医院取消药品加成后的价格补偿机制提出了建议。
关键词：公立医院；取消药品加成 ；价格补偿机制
1.政策背景
药品加成政策是我国特定历史时期的产物。1954年，为了保证医院的正常运行及发展，政府出台了医院药品加成政策，通过药品的收入来弥补医疗收入的不足，并在全国范围内实施。药品加成政策是政府为维护医院正常运转、维护药品价格相对稳定所实行的一项医院经济补偿政策和药品价格控制政策。[1]但是随着市场经济的发展，这项政策被认为是个别医务人员开大处方和高价药的诱因，被认为是看病难、看病贵问题的根源。为解决这一问题，新医改明确提出了取消药品加成的目标。政府在《意见》和《实施方案》中对于公立医院改革试点中明确指出：“推进公立医院补偿机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道；推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣；医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。”2013年10月1日，四川省德阳市正式在所有县级公立医院实行包括取消药品加成和价格补偿在内的配套改革机制。这次改革旨在通过提高门诊诊查费、住院诊查费、级别护理费和增加财政投入的方式来弥补医疗机构取消药品加成的损失。
2.公立医院的收入构成
我国公立医院的收入主要由三大部分构成：医疗收入、药品收入和为财政补助收入。[2]医疗收入主要来源医疗服务，医疗服务价格是由国家统一制定项目和编码，各地根据经济发展情况自行制定价格。药品收入来源于药品加成，医疗机构药品加成一直按照八部委《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见的通知》（发改价格【2006】912号）执行。财政补助以往在公立医院收入中所占比重较小，通常不足医院总收入的5%。考虑到药品收入是医院收入的重要来源，以往各地政府在制定医疗价格时普遍定价较低。因此在取消药品加成后，如果不及时采取相应的补偿措施，公立医院收入将大幅下降。
3.1 取消药品加成后的补偿方式
德阳市取消药品加成后对公立医院的补偿方式分为三部分：第一部分，调整部分常用医疗项目价格，主要是将门诊诊查费在原基础上上调6元，住院诊查费上调9元，级别护理费上调9元，预期弥补公立医院原有药品收入的70%；第二部分，增加政府财政投入，计划省市县三级财政按核定药品加成收入的20%给予补助；第三部分，公立医院内挖潜力，降低成本，内部消化原有药品收入的10%。从德阳地区取消药品加成后的具体补偿方式可以看出，“699价格调整”应该是补偿公立医院原有药品加成的最主要途径。
3.2预期影响结果分析
3.2.1上调医疗价格难以弥补既定比例的药品加成收入
以我院2010-2012三年历史数据为依据，按照“699价格调整政策”计算对德阳市对常用医疗项目价格上调后进行分析，以2010-2012年三年我院真实的就诊人次和住院床日进行计算，按“699价格上调”后增加的医疗收入平均只能弥补原有药品收入的44.88%，不能达到制定政策时预期的70%。在这种情况下，即使财政投入达到原有药品收入的20%，公立医院实际损失的药品收入比例也高达35.12%。据了解，从德阳市县级公立医院已经开始执行取消药品加成和“699价格调整”，但是增加的医疗收入不能弥补原有的药品加成。
3.2.2 医保、新农合转移支付增大医院工作难度
按照四川省和德阳市的政策规定，“699价格调整”主要是通过医疗保险和新农合保险的转移支付来实现，这项措施实际增加了公立医院收款难度。一是转移支付将增大医院挂号、收款的工作量。由于“699价格调整”要纳入到医保报销范围，因此患者就诊时就必须区分是否为医保或新农合病人，需要详细登记病人的信息与医保证号，这将增加挂号窗口和收费窗口的等待时间，增加医院的工作量，同时给就诊群众带来了不便。二是转移支付为医院收款带来了难度。不少地区公立医院常年为医保、新农合垫付资金，以我院为例，迄今垫付资金金额已经高达千万元，如果上调金额由医保、新农合转移支付，则公立医院势必面临收款的困难。
3.2.3短期内增加医院现金占用量
首先取消药品加成政策后医院至少承担大于10%的原有药品收入的现金。其次以往在执行药品加成政策时，由于药品周转快、回款快，因此药品收入资金回流较快，医院财务现金压力较小。在取消药品加成后，原有的药品收入由医疗服务收入、医保、新农合转移支付和财政拨款三部分构成，资金回流速度变慢，资金回流难度增加，因此取消药品加成还将增加医院现金的占用量。
4.建议
4.1落实财政资金的补偿
完善补偿机制是“改革或取消药品加成政策”的保障性政策措施和前提条件，在现有的价格补偿机制不足的条件，只有保证政府财政投入，才能保证县级公里医院取消药品加成政策的顺利过渡，如果财政补助投入机制不尽快落实到位，势必会给公立医院的正常运行造成很大困难。另一方面，财政补助究竟是以直接拨款或者是医保、新农合转移支付的方式也未完全明确，如果财政投入是以医疗保险转移支付的形式，那么将进一步增大医院政策过度时期的困难。因此笔者建议政府主管部门应尽可能在短时间内将财政补助落实到位。
4.2提高部分医疗服务项目价格
2006年以来，全国各级公立综合医院的医疗收入均亏损，需要来自财政及药品加成补偿才能保持收支平衡。根据新医改政策，调整服务收费标准，使之真正体现医疗服务成本和技术劳务价值，是弥补公立医院原有药品收入的最主要途径。目前德阳地区所实施的“699价格调整”完全无法弥补公立医院原有药品收入的70%。目前四川省各地正在进行《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》成本测算工作，下一步将制定2012版医疗服务项目的价格。按照《四川省发展和改革委员会成本监审指导意见要求》，新版项目定价将按照“总量控制、结构调整、省调增量、市调结构”的原则进行，即省管的243个药品应当体现出取消药品加成政策后的医疗服务收入的增量。因此笔者建议2014年制定价格时充分考虑到取消药品加成的影响因素，合理上调243个省管医疗项目的价格。
参考文献：
[1] 方鹏骞，张芬，陈昊，等.取消药品加成对公立医院运行模式的影响[J].中国医院管理，2009，29（5）：4-6
[2] 方鹏骞，罗桢妮湖北省县级公立医院取消药品加成政策制定的思考[J].中华医院管理杂志，2013，29（6）：408-409
作者简介：朱怡，1984年1月，女，汉族，四川绵竹人，硕士研究生，经济师，现供职于德阳市人民医院监审部