仇雨临:全民医保的机遇与挑战

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2009～2011年，中央加大对基层医疗机构的投入力度，共投入600余亿元，支持了2200余所县级医院、3.3万余个基层医疗卫生机构和村卫生室建设，基本实现每个村有卫生室、每个乡有卫生院、每个县有达标县级医院、每个社区有卫生服务中心，逐步健全了医疗卫生服务体系。

据统计，新医改4年来，国家财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到5.7%；中央财政对医疗卫生累计投入6555亿元，占财政支出比例从2.28%提高到3.19%。其中，用于硬软件方面的建设，基层医疗卫生服务体系方用了1300余亿元。

同时，为了支持公立医院的综合性改革，国家累计投入800亿元，并启动县级公立医院的改革试点，2012年启动了311个县，每个县预先拨款300万元。可以说，方案里的五项重点任务，这几年我们完成得还不错。

几年来，全民医疗保障体系也已基本形成，基本医疗保险制度实现了全覆盖。稍晚推出的城乡居民大病保险制度也已在20个省的94个统筹地区开始试点，7个省份已全省推开，现已覆盖城乡居民2.3亿人，累计补偿金额6.3亿元。

由此，全民医保释放了巨大的医疗卫生需求。2012年全国医疗卫生机构总诊疗数量达68.9亿人次，居民到医疗卫生机构平均就诊5.1次；全国医疗卫生机构入院数量17812万人次、年住院率为13.2%、全国医院病床使用率90.1%、出院者平均住院日为10.0日。

同时，全民医保也激发了医疗卫生资源供给的快速增长。2012年末，全国医疗卫生机构总数达950297家。其中，公立医院13384家，民营医院9786家。全国医疗卫生机构床位572.5万张。

医疗机构面临的最大挑战，即医保基金已成为医疗机构收入的最主要来源，但制度的全覆盖带来巨大医疗需求的短期内释放，给医疗机构在控制费用过快上涨方面带来了压力。2012年，医院次均门诊费用192.5元，人均住院费用6980.4元，日均住院费用697.6元；医院门诊药费占50.3%，医院住院药费占41.1%。

医疗保障诱导需求，同时医保又要约束供给。中国医疗保障制度未来的发展方向将从数量扩张转变到质量的提升。由此，医疗服务质量越来越成为医疗机构吸引参保群众的核心指标。这对医疗机构来说，又是一个新挑战。全民医保背景下，医疗机构应主动适应患者需求，提升医疗服务质量，从而占有全民医保格局下的供方市场份额。

当然，为约束医疗服务提供者的行为和维护参保者的利益，还需探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，建立科学合理的医疗服务价格和医药价格形成机制。

医保经办机构作为第三方付费的主体，充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要而有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高药价，完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者间的竞争。

此外，为实现人群的健康管理，组建区域人群的医疗服务中心、构建人群健康管理平台、保障基本健康服务包的公平性和可及性，也是建立各级医疗机构间功能互补关系的重要举措。