高容量血液稀释对老年患者中心体温的影响
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为节约血源,急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHH)作为一种减少异体输血的方法已经广泛应用于临床[1]。但由于短时间内急性输入大量的液体很容易引起术中患者低体温,围术期低体温所带来的不良反应也越来越引起人们的重视。为此，我们对进行AHH治疗的老年患者进行了动态中心体温监护，并将体温变化与术后患者的复苏情况进行对比研究。现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2009年1月—2011年8月在我院行上腹部手术,并经医院伦理委员会及患者本人同意可以施行AHH治疗的老年患者120例。按随机数字表法分为A、B两组,A组为急性高容量血液稀释组，B组为普通常规输液组，每组各60例。
1.2 方法
术中所有患者在手术室内均输入常温液体,除常规的护理措施外均未采用特殊的保温护理措施。手术结束后将患者送入麻醉后恢复室（PACU）复苏。
1.2.1 AHH方法 A组在麻醉前30 min起按照20 mL/kg体重的输注量以25 mL/min的速度输注羟乙基淀粉130/0.4（商品名称万汶,北京费森尤斯卡比医药公司生产，批号81EL131）。B组在麻醉开始前不采用任何快速补液措施,仅开放外周静脉或中心静脉通路。两组患者术中的出血用等量的胶体液来补充,尿液及手术野蒸发的水分用等量的晶体液来补充,术中液体维持均用林格氏液以8～10 mL/(kg?h)的速度维持输注，并根椐手术中的出血情况必要时给予输血。
1.2.2 麻醉方法 全麻醉诱导:采用咪唑安定针0.1 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg,气管插管成功后立即行机械通气。维持:采用七氟烷与异丙酚持续使用保持BIS(脑电双频指数)值在45～50之间,同时根据需要间断追加芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵维持镇痛与肌松。手术结束后带气管导管送PACU进行复苏治疗。
1.2.3 监护方法 两组患者在诱导前均行右颈内静脉与桡动脉监测，并统一使用datex-oAmedas/5lpmpact型号的监护仪监测患者的鼻咽部温度、有创血压（IBP）、中心静脉压（CVP）、心电图（ECG）、心率（HR）、呼吸（B）。并随时记录两组患者AHH开始前（T1）、AHH结束后(T2),手术开始1 h(T3)、手术开始2 h(T4),手术结束时(T5), 拔管时(T6)、送回病房前(T7)的中心体温变化数值(B组只记录对应时间点的生命体征变化及体温测量数值)。术后即时监护患者苏醒期的不良反应如寒颤、烦躁、恶心、呕吐、苏醒延迟等,分别记录患者手术结束后到呼吸恢复时间(t1)、手术结束后到拔管时间(t2)、手术结束后到送回病房时的时间(t3)。同时按《浙江省临床麻醉管理与技术规范》的要求进行麻醉后复苏治疗。
1.3 统计学处理
所有数据均输入计算机用SPSS 17.0软件进行统计。计量资料用x[DD(-*2]-[DD)]±s表示,均值比较用t检验,计数资料用χ2检验。P
2 结果
2.1 一般情况
两组患者的年龄、体重、术前血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Act）、总手术时间、出血量、AHH开始前SBP、DBP、HR比较差异均无统计学意义。行AHH后A组输液量相对较多,但输血例数则比B组明显减少（表1）。
2.2 循环功能变化
两组患者切皮前（即AHH结束后）血压均下降,但B组下降更明显,组间比较差异有统计学意义。手术结束时A组基本恢复,B组仍较麻醉前低,差异有统计学意义（表2）。
2.3 中心体温变化
A组患者从T2时间段开始出现体温降低,且手术时间越长体温下降越明显,与B组相比在相同时间内体温降低更为显著。在T5时间段两组体温达最低值,组间比较差异有统计学意义。全麻醉后所有患者均送入PACU进行复温治疗,两组患者拔管后出PACU时体温差异无统计学意义（表3）。
2.4 麻醉后恢复期时间比较
两组患者从呼吸恢复到离开PACU的时间比较，差异有统计学意义（表4）。
2.5 不良反应
两组患者在手术中均有低体温发生,但低体温发生率A组较高。术后苏醒延迟发生率也以A组最为明显（表5）。
3 讨论
AHH是指在术前快速输注一定量的晶体液或胶体液（扩充容量达20%～25%左右）,而不釆集自体血,术中的出血用等量的胶体液来补充,使患者血容量适当增加,增强患者对失血的耐受性以减少围手术期异体输血,达到围手术期节约用血的目的[2]。尿液及手术野蒸发的水分用等量的晶体液来补充,从而使血容量始终保持在相对的高容量状态[3]。在减少失血量的同时也保证了血液动力学的稳定,有效地节约临床用血[4]。AHH虽然对老年患者的血流动力学有一定的影响,但对于无心肺疾患的老年患者,术中应用AHH是安全可行的[5]。围术期低温可使凝血物质活性下降,易导致术后出血增多;低温还会使肝代谢减慢,物在体内消除延长,苏醒延迟,严重的低温可使心血管系统抑制,如心率下降、平均动脉压下降,使血液黏稠度增加,血流缓慢,不利于心、脑等重要脏器的灌注。
研究显示[6-7],在一般成年人中,AHH能有效地维持术中循环的稳定。但在老年人的运用仍须谨慎。本文结果显示,
AHH治疗后患者的血流动力学保持相对稳定,在围术期血液保护中确实起到一定的作用。目前国内在AHH治疗对老年患者中心体温影响方面的研究甚少。本院2008年起开始进行围术期血液保护等相关治疗,同时对施行AHH治疗的患者施行体温监测技术,老年患者在围术期进行AHH治疗的也日渐增加。本文中A组患者输血例数明显比B组降低，但A组患者由于在短时间内输入大量的常温液体后中心体温在各监测时间点内出现持续性的降低,且术后恢复期间监测的各项不良反应的发生率显著提高。提示AHH治疗后比其他患者更易引起术中低体温的发生。有资料表明,当成人静脉输入环境温度下的液体1 000mL时,可降低体温平约0.25℃[8],且不利于手术后患者的恢复。国内手术室温度通常要求控制在24℃～26℃,故手术室内存放的常温液体其温度必定也是偏低的[9]。由于在短时间内输入大量的常温液体,患者血液被稀释，体温也随之降低,手术中易发生低体温这一现象很容易被医务人员所忽视。老年患者皮下脂肪较少,特别是全麻下各种反射消失，体温过低则更不容易被发现。有研究显示,超过50%的手术病人体温低于36℃,33%的病人体温低于35℃,手术时间超过2 h的患者更容易发生低体温[10]。同时低体温可导致术后不良反应的发生率增高,有报道表明患者正常体温下降1℃时即可诱发寒颤,这不但增加患者的痛苦,还可明显影响患者术后的恢复[11]。
综上所述,在进行AHH围术期血液保护时老年患者常常可以引发术中、术后的低体温发生,导致术后患者不良反应的发生率显著增加,因此,需要注重术中患者体温监护与管理。
4 参考文献
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(收稿日期：2012-01-04)