经穴-脑相关假说指导下穴特异性、针刺得气、配伍规律脑功能界定

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[摘要]将脑功能成像技术(PET、SPECT、fMRI)运用于经穴特异性研究，提出“经穴－脑相关假说”，基于人的活体状态、脑的功能活动、客观的图像和数据分析，以期①建立“经穴脑功能界定模型”，以解决经穴的定义问题，即凡是符合该模型的基本要素的“点”，即可定义为“经穴”，从而区分经穴和非穴；②建立“经穴得气脑功能界定模型”，以明确经穴得气的脑功能反应的实质，即凡是符合该模型的基本要素的“得气”，即可定义为“得气”，从而区分得气和非得气；③研究经穴循经取穴的穴位配伍特点和规律。

[主题词]经络研究；穴位特异性；得气

经穴特异性及针刺得气实质是经络研究领域的基本科学问题，是研究针灸临床疗效、治病机理的基础。然而，近10年来针灸学原本富于传统特色的理论和方法如循经取穴和手法补泻被名目繁多的“简单实用”的疗法所取代，单纯的针灸治疗被针药结合、推拿理疗等综合疗法所淹没，同时，针灸的基础理论研究由于经穴和经络概念的理解上的歧义，不同国家、不同学科、不同实验室采用的不同方法使得各种实验结果无法重复，证据不足，难有突破。针灸学面临着前所未有的严峻挑战。问题就在于经络基础研究的成果无法显示可观、可测、可重复的经脉客体。针灸临床的疗效，存在着基于经穴治疗和不借助经络的头针、腹针、经皮电刺激、各种反射疗法、有效点刺激的实用疗法的差别。无论是前瞻性的临床随机分组对照设计还是回顾性总结资料，都没有对制约临床疗效提高的经穴本意和治疗作用进行过系统严格的科学实验，甚至在不同程度上抛弃了中国针灸学的精华――循经取穴和补泻手法。如果对经穴与非经穴、对得气与不得气的本质区别两方面不能作出科学的界定，不但腧穴的功效和相对特异性无从谈起，而且将从根本上否认经络的治疗效应和针灸的科学性。因此，在整个中医针灸学基础理论中，关于经穴和得气的研究是我们首先面临的一道科学难题。

1 经穴特异性研究应该把握的原则

20世纪70年代以来，关于经穴的特异性研究主要集中在内关、足三里、合谷、太冲等几个穴位，一个基本结论是针刺腧穴具有双向的良性的调整作用，这一作用在病理状态下更为明显。近年的研究观察到一些穴位的协同或拮抗作用，以上研究结论大多来自于动物实验，缺乏对临床的理论指导意义，因而也没有被国内和国际公认。

关于经穴研究，笔者认为：①应该基于人体：人体的经穴毕竟和动物有着一定的差异，其中，最本质的差异就是在人体经穴施行补泻手法有得气现象(医者和患者)，得气是判断针灸临床疗效的最主要指标之一，“气速效速，气迟效迟，气不至不治。”而动物没有语言，观察者也难于客观评判。②应该基于临床：传统针灸理论认为，使用归属于经络系统的经穴即循经取穴，较散在的、未归经的腧穴即局部取穴，有着更好的治疗效果。几千年来，循经取穴是传统针灸临床取穴配方的最重要原则之一。它在中医整体观和辨证论治思想的指导下，体现了经络系统的气血阴阳、脏腑腹背、贯通交叉、离合出入的关系，更加突出了经络的功能和穴位的效应，避免了头痛医头、脚痛医脚的片面性，体现了针灸处方的精华，这是历来中医针灸临床治疗的必须的取穴方法。此外，对于疾病的干预和双向调节，本是经穴的功效基础。③应该基于功能的角度：近年，经穴的物质基础和形态结构的研究几乎脱离了经穴当中“气”的研究。若将经穴中“神气游行出入”“脉气所发”的“气”与“得气”抽离出来，经穴就失去“神”而变成没有活的、无流动生命信息特征的“形”(皮肉筋骨)，经穴也就失去了完整意义上的科学含义。在对腧穴的基础研究中笔者强调腧穴的经络原性和功能效应。④应该基于经穴理论产生时代的整体观：“经脉所过，主治所及”是经络理论指导针灸治疗的高度概括，临床实践证明各经新感病、初发病期及疼痛性疾病采用循经远道取穴疗效最佳。无论是经脉本身的“是动病”“所生病”还是内伤杂症和各科疾病，往往采用循经取穴和针灸补泻相结合，《灵枢・经脉》日：“为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚以经取之”，表明针灸治疗以辨证施治为原则。循经取穴以中医整体观的四诊、八纲、脏腑、经络理论为辨证基础，在论治阶段强调分经论治，强调“宁失其穴，勿失其经”。八脉交会穴等的应用依据八脉的“通”和“合”，是循经取穴的推演和发展。经穴不是孤立的一个点，它是脏腑经络功能投射于体表的信息通道。针刺干预激发和调节了循经的信息流，这一信息流多层次、多靶点、多系统对机体产生治疗效应。⑤应该基于系统化、可分析的数值基础之上。必须开展严谨的试验，运用统计学方法处理和分析数据，拿出可重复证据，其研究结果方能令人信服。

2　经穴特异性研究中的基本问题

在经络和腧穴研究中，最为迫切、亟待解决的问题是“经穴是什么?”“经穴得气的实质是什么?”“循经取穴是否有根据?”关于这些问题的回答，是经穴基础研究中最为关键、最为基础的研究选题。

传统针灸理论认为，经穴是指存在于经络线上的各类腧穴。得气，是经穴的临床特征，是针灸产生治疗效应的基础。经穴的研究往往和得气的研究相结合。而经穴的配伍，则是临床针灸治疗的一个基本环节，指的是按一定原则将经穴有机地组合起来，成为一个穴位配方，用以治疗和预防疾病。

目前国内外关于经穴及其得气、配伍的研究开展得较多，概括起来有：①经穴局部的解剖学研究，包括穴区的神经、感传器、微环境的理化特征等等。②经穴一脏腑相关，包括经穴与靶器官之间的特异关联，包括针刺信号的转导、针刺经穴时靶器官的电生理、生化、组织学改变等；③对针刺得气与否存在着争论，有认为针刺一定以得气为基础，“气至而有效”；亦有其他针法，如浮针疗法、腹针疗法等，在针刺过程中不要求得气或者不强调得气，同样也取得一定的针刺效应。④对穴位配伍的研究，发现2个具有相同作用的穴位配伍，并不是简单的功能叠加，而是1个倍数级的增长等。

在经络腧穴的基础研究方面，国外多采用多学科先进的手段和方法探讨其实质，对于经穴的穴区局部的解剖形态(包括对结缔组织的关注)、刺激手段和刺激强度(包括电针、经皮腧穴点刺激)、治疗效应(急、慢性疾病)以及针刺信号的神经传导和细胞转导方面都有所研究。

迄今为止的经穴得气及其配伍规律的研究，无论在方法还是思路上都存在着明显的缺陷：①至今没有关于“经穴实质”的定义。人体上都有多种多样的刺激点、具备或不具备多种多样的功能、产生或不产生多种多样的效应，那么，要具备怎样的功效的“点”，才能称之为“经穴”?这个问题始终没有一个明确的答案。②至今没有提出一个关于“得气”的实质的权威性概念。关于“得气”是通过患者的酸、麻、胀、重、痛、蚁爬、电击等感觉和医者针下的沉紧感觉

来描述的。近来很多临床观察，如经皮穴位电刺激、浮针、腹针等等，并不强调这种得气感，但临床证实这些疗法又是有效的。因此，关于“得气”，至少存在着2个疑问：一是患者的酸、麻、胀、重、痛、蚁爬、电击等感觉和医者针下的沉紧感觉的客观指标是什么?二是这种感觉和真正的得气之间有什么必然联系?如果没有这样的感觉，是不是就不称为得气?进而衍生出得气与疗效的关系如何?③对穴位配伍的研究，相对零散、不成系统。④研究多基于动物，以解剖动物获取相关脏器组织来进行研究为主要手段。而事实上，动物身体上的经穴和人体的经穴肯定有着一些差别，动物对经穴刺激的反应与人体对经穴刺激的反应也肯定有着一些差别。⑤即使开展了人体研究，也相对集中于非创伤性或少创伤性的电生理指标观察，血液、尿液、唾液的分析，内窥镜下以及影像学的观察。这些观察和研究相对集中于呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、脊神经、外周神经等等，对于针刺信号整合后脑部的效应研究相对较少。研究中将得气与经穴分离开来，背离了原始意义上的经穴含义。

3　经穴－脑相关假说的提出

基于上述分析，笔者提出以下假说：“经穴特异性与脑相关”。认为人体作为生物体，针刺经穴干预的反应和调节作用必须经过脑作为中枢(即信息的传导和转导的枢纽)的调整和整合，再作用于靶器官，从而呈现治疗效应，因此脑内对这一刺激的作用指向是识别经穴和非经穴的最本质的关键所在。在这一假设的基础上首次提出了建立经穴识别模型的脑界定方法。在这基础上把得气与经穴研究密切结合在一起，重新定义得气的概念是“针刺干预人体经络后经过脑的整合时在脑部区域的反应”，这一针刺反应是有别于其他生理、病理的经络脑内反应的，是针刺在中枢调整层次上具有“治疗效应”的最主要标志。

4　基于经穴－脑相关假说的研究思路

笔者认为应该着手开展以下研究：①运用脑功能成像技术，研究人在生理、病理状态下，经穴、非穴的脑功能成像特点，通过脑功能的客观反应，界定“经穴模型”，明确具备什么样效应的刺激点才是“经穴”，凡符合“经穴模型”的基本要素的“点”就是经穴，界定其与非穴的不同；②运用脑功能成像技术，观察针刺得气和不得气的不同效应，从脑功能的客观反应，界定“得气”概念，明确具备什么样效应的刺激才能称为“得气”，界定得气与不得气的不同；③运用脑功能成像技术，观察不同的穴位配伍效应，从脑功能的客观反应，明确经穴配伍的基本规律。

近年来出现了多种研究活体脑功能的功能性神经影像技术，如正电子发射断层扫描(PET)、功能性磁共振成像(fMRI)、单光子计算机断层扫描(SPECT)、经颅磁刺激(TMS)、定量脑电图(EEG)、经颅多普勒(TCD)、脑磁图(MEG)等。IMRI、PET、SPECT等技术被用于针刺领域的研究，在足三里、太冲、曲池等等穴位与脑的关系研究及抑郁症、血管性痴呆、老年性痴呆、缺血性中风、戒毒等病症的针刺治疗机制研究等方面，均取得了一定成绩。相比较而言，SPECT着重检测局部脑血流状态，fMRI着重检测脑功能区的活动，PET着重检测脑局部代谢。

新近美国Harvard大学发表了多篇应用脑功能成像技术研究经穴对不同脑区的功能活动的影响，如Hui KK，Kong J，Napadow V和Yoo SS等关于合谷、足三里的研究。Harvard所取得的肯定的结果，也表明脑功能成像技术已经成功地运用到了经穴的研究领域，并对经穴与脑功能之间的特异相关性有了初步的揭示。同时，也激励我们国内的针灸工作者，加紧努力，以保持传统针刺与脑本质研究领域的领先地位。

综上所述，笔者认为在针灸研究中，应当运用脑功能成像技术，从脑区血流、代谢、功能活动等不同角度，开展经穴及其得气、配伍规律的脑区功能反应研究，从而界定“经穴”和“得气”的概念，并摸索循经取穴的基本规律，为临床基于经穴的治疗提供进一步的科学依据。这些研究的深入开展，能够①建立“经穴脑功能界定模型”，以解决经穴的定义问题：即凡是符合该模型的基本要素的“点”，即可定义为“经穴”，从而区分经穴和非穴；②建立“经穴得气脑功能界定模型”，以明确经穴得气的脑功能反应的实质，即凡是符合该模型的基本要素的“得气”，即可定义为“得气”，从而区分得气和非得气；③研究经穴循经取穴的穴位配伍特点和规律。