认识妊娠糖尿病
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妊娠糖尿病(GDM)是指既往无糖尿病亦无糖耐量减低的妇女在妊娠期间首次发现一定程度的糖耐量减低,多见于妊娠中晚期妇女[1]。国内多次研究提示,妊娠期糖代谢异常对孕产妇及胎、婴儿会产生不良影响[2~3]。妊娠糖尿病的发生率为1～6.6‰,国内发生率
妊娠糖尿病系高危妊娠,它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率27%~30%,胎儿围产期死亡率>40%。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来,围产死亡率已明显下降。
1 妊娠期糖尿病的病因
可能与胎盘产生的大量胎盘泌乳素、雌激素、胎盘胰岛素酶有关。胎盘产生大量激素,以保证胎儿的生长发育,但这些激素有抵消胰岛素的作用,使得胰岛素的作用不能正常发挥,这在医学上称为“胰岛素抵抗”。胰岛素不能使葡萄糖进入细胞内被利用,就会使血糖升高,形成妊娠糖尿病。
2 妊娠期糖代谢特点
在妊娠早中期,随孕周增加,胎儿对营养物质需求量增加,通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源,孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低,空腹血糖约降低10%。系因:①胎儿从母体获取葡萄糖增加;②孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加;③雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此,空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低,这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降,为维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高,使原有糖尿病家中或出现GDM。
3 诊断标准及实验室方法
妊娠24~28周行糖筛查(GCT),1 h血糖≥140 mg/dl(7.8 mmol/L)为阳性。采用美国资料组的诊断标准[4],OGTT有两次或两次以上异常则诊断为GDM,有一次异常为GIGJ(妊娠期糖耐量减低)。
在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估,孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖,有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史,均应尽快测血糖,如果FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/l),需尽快于次日重复检查以确定诊断,除非患者已有明显的高血糖症状,如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。
一步法:做葡萄糖100 gOGTT;两步法:先做50 g葡萄糖负荷后1 h血糖筛查试验,血糖值超过者再做100 gOGTT。两步法结果80%GDM血糖≥140 mg/dl,90%GDM血糖≥130 mg/dl;100 gOGTT诊断标准:空腹≥95 mg/dl,1 h≥180 mg/dl,2 h≥155 mg/dl,3 h≥140 mg/dl。试验需过夜空腹8~14 h,诊断也可用75 gOGTT 2 h结果,但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100 gOGTT 3 h结果更可靠。
因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加,必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查,产死亡率已明显下降。
4 GDM对妊娠结局的影响
GDT对妊娠结局的不良影响中作用中重要的两部分:巨大儿的出生率增加:分娩前母亲孕重增加过多。巨大儿出生率增高的原因可能是母亲高血糖刺激胎儿胰岛B细胞增生、肥大且胰岛素分泌增多,继而发生高胰岛素血症,促进胎儿细胞摄取氨基酸,加快组织蛋白质合成,降低脂肪分解使脂肪在体内沉积增加所致。ADA推荐孕期正常体质量增长为7~18 kg,而孕重增加超标不仅会引起新生儿的辅助通气率、癫痫发作、低血糖、红细胞增多症、胎便吸入综合征及巨大儿等不良妊娠结局的发生增多,也与产妇远期肥胖、T2DM及高脂血症的发生相关[5]。
5 治疗对策
5.1 个体化的医学营养治疗(MNT)要根据母亲的身高和体重来制定。MNT应包括提供足够的热卡和营养以满足妊娠的需要,而且应使母亲的血糖达到已经确定好的目标。对于过度肥胖的母亲(BMI>30),热卡应限制在30%~33%(1800千卡)可以减少高血糖和高三酰甘油血症,而不增加尿酮体。对于过度肥胖的母亲得益于适当的热卡的限制。
5.2 运动疗法同样适用于妊娠期糖尿病的患者,运动不仅有益于母亲的健康,而且有益于糖尿病的控制。适当运动有助于控制血糖及改善胰岛素抵抗。研究表明安全适当的有氧运动可以降低GDM患者的血糖水平。而适当的阻力运动也许是有氧运动之外的另一个选择。
5.3 当患者经饮食运动治疗后血糖控制欠佳时,胰岛素已被证明是唯一的能够减少胎儿畸形的治疗药物。一方面,适当的胰岛素治疗可以有效地维持母体及胎儿的血糖水平在一个合理的范围内。至于妊娠期间是否应用胰岛素,要根据母亲的血糖水平,而不是胎儿的生长情况;当饮食治疗不能控制血糖时,就应该采用胰岛素治疗,以使血糖维持在空腹血糖≤95 mg/dl(5.3 mmol/L),餐后2 h≤120 mg/dl(6.7 mmol/L)。胰岛素治疗运用于国际White分类B组以上的妊娠期糖尿病, 其使用指征为FBG>6.6 mmol/L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3, 妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多,到妊娠后期用量可较妊娠前增加2/3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射,每天分2~3次注射。控制指标为:FBG
至于口服降糖药,虽然格列美脲已获FDA认可用于孕妇糖尿病,但迄今仍有争议,最近在2007年11月Dibabetes care上就同时发表了两篇观点对立的评论[6,7],而且到目前为止国内也尚无用口服降糖药治疗孕妇糖尿病的报道。
参 考 文 献
[1] 李春霖,李志冰. 口服降糖在妊娠糖尿病及2型糖尿病合并妊娠患者中的应用.中国糖尿病杂志,2008,3:188.
[2] 邵平.天津市妊娠糖尿病发病率及分析.中国实用妇科与产科杂志,2005,21:166.
[3] 程飞,郭晓蕙,等.妊娠期不同糖代谢状态血清脂联素、C反应蛋白的变化及其与胰岛素抵抗的关系.中国糖尿病杂志,2009,2:108.
[4] ADA.美国糖尿病学2007版糖尿病诊断标准.中国糖尿病杂志,2007,15卷:附录3.
[5] StolandNE,ChengYM,HopkinsLM,et al.Gestional Weight gain and adverse ne-obnatal outcome among term infants.Obstet Gynecol,2006,108:635-643.
[6] Coetzee EJ.Couterpoint:oral hypolyemic agents shoul be used to treatDiabetic pregaant women.Diabetes Care,2007,30:2980-2982.
[7] JovanovicL.Point:Oral hypoglycemic agents should hot be used to treatDiabetic pregnant women.Diabetes Care,2007,30:2976-2979.