祝谌予消渴治验

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重养阴益气

消渴虽有热在肺、脾(胃)、肾之分，其病理则均为阴虚火盛。肾藏精，主水，为水之本，故其病本则在肾。前人对本病的治疗，一般取滋阴清热法，从肺、脾(胃)、肾三脏论治。祝师根据中医理论并结合他的老师施今墨先生的经验，认为消渴证虽有虚实之分，然三消之证多虚，病本在于。肾虚。故治疗以增液汤合生脉散、玉锁丹，加苍术配玄参(降血糖)。

药物选择：苍术、玄参、生黄芪、山药、生地、熟地、党参、麦冬、五味子、五倍子、生龙骨(生牡蛎代)、茯苓。

基本方中之所以选用增液汤、生脉散和玉锁丹，是因三方均从肺、脾、肾三脏滋养培本，清热益阴论治。增液汤以麦冬甘寒，生津清热，润肺养胃，偏于中上焦；以生地之甘苦寒，滋阴清热，补肝益肾，偏于下焦；以玄参之苦咸寒，培液清热入肺、胃、肾，作用于三焦。三药合用，养肺、胃、肾三脏之阴液，清上、中、下三焦之燥热。生脉散以党参补益脾肺之气，麦冬滋养肺胃之阴，五味子敛涩肺阴、肾精。三昧配用重在肺、脾、肾三脏，益气生津敛阴。玉锁丹用五倍子入肺肾，酸敛涩精降火，龙骨入心、肝、肾，甘涩固精潜阳安神。三者伍用敛精固精，降火安神，功在肺、脾、肾。故上述3个成方再加黄芪配山药、玄参伍苍术两对药组成的基本方有滋阴清热，益气生津，敛气固精的功效。方中苍术、茯苓健脾祛湿，补中寓消，滋而不腻，使燥热清，气阴复，能恢复肺、脾、胃肾诸脏功能，使水谷运化正常，三消之症自愈。基本方由3个古方组成，药味虽多，却不杂乱，且主次分明。配伍巧妙。

据现代药理研究，基本方中苍术、黄芪、玄参、生地、茯苓、麦冬等有较好的降血糖、活血和抗菌作用。苍术与玄参能降血糖，黄芪与山药可降尿糖。

苍术配玄参降血糖，黄芪配山药降尿糖，系施今墨先生的经验，许多人认为消渴病不宜应用辛燥的苍术，施今墨先生云：“用苍术治糖尿病，以其有‘敛脾精’的作用，苍术虽燥，但伍玄参之润，可制其短而用其长。”祝师在临床上，在辨证的基础上，单用苍术配玄参治疗糖尿病，获得降血糖的满意疗效。黄芪配山药降尿糖，是取黄芪的补中益气升阳、固腠理与山药益气阴、圃肾精的作用，二药配用，益气生津，健脾补。肾，涩精止遗，防止饮微的漏泄，使尿糖转为阴性。此外，如用单味生黄芪15～30g，煎汤代茶饮，对某些糖尿病人消除症状及降血糖、尿糖均有特效，与黄芪治蛋白尿似有相同的机理。总之，上述两对药，一气一阴，一脾一肾，从先后天二脏扶正培本，降血糖尿糖，确有卓效。

尿糖不降，重用天花粉、生地，或加乌梅、五味子；血糖不降，加人参白虎汤(人参可用党参代，知母、生石膏要重用)；兼有高血压或冠心病，或夜间口干，舌如生刺者，加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹参等；下身瘙痒，加知母、黄柏；皮肤瘙痒，加地肤子、苦参：失眠，加炒枣仁、女贞子、何首乌、白蒺藜；心悸，加石菖蒲、远志、生龙骨、生牡蛎：大便溏薄，加莲肉、芡实；自觉燥热殊甚，则用引火归原法，主方加肉桂3g，阳痿、腰冷、形寒肢冷者，主方加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、附子、肉桂。

对于糖尿病合并其他慢性病者，应按标本、轻重、缓急，辨证与辨病相结合，再加上述两对药施治，可以取效。如1例原有慢性肝炎兼有糖尿病患者，空腹血糖9.44 mmol/L(170mg/dl)，尿糖(+++)，两胁窜痛，手足心热，盗汗，口干思饮，大便偏溏，纳食不佳，皮肤瘙痒，脉沉细弦，舌红。辨证为肝郁化热，气阴两伤。予以疏肝清热，益气滋阴法。方用丹栀逍遥散加味：黄芪15g，山药12g，丹皮9g，山栀9g，茯苓9g，柴胡9g，白术9g，当归9g，麦冬9g，五味子9g，生龙骨24g，牡蛎24g，生麦芽30g。

服药30剂，除口稍干、微有盗汗外，余症全消。血糖、尿糖恢复正常。

治疗糖尿病，应坚持辨证与辨病施治相结合的原则，不拘泥于基本方。

若证属阴虚燥热，气阴两伤者，症见“三多”症状　口干饮水量不太多，唇红，舌红!燥热身痒，或疖肿频生，用基本方治疗取效不显，当主于养血清热，予益气滋阴，用温清饮(黄芩、黄连、黄柏、山栀、当归、川芎、赤芍、地黄)，合上述两个药对施治。

典型病例　患者，54岁。患糖尿病4年，用D860、降糖灵、优降糖及食量限制等治疗，症状好转，但空腹血糖从未降至11 mmol/L(200 mg/dl)以下，尿糖(+++)至(++++)。治疗前查尿糖(+++)，空腹血糖15 mmol/L(270mg/dl)。根据病人有“三多”症状，眠差，身痒，舌质红，苔黄，脉弦数。辨证为阴虚燥热，气阴两伤。予以养血清热，益气滋阴。方用温清饮合用两对药随症加减，服药65剂，“三消”症状基本消失，空腹尿糖(-)，餐后2小时尿糖(++)，停1周西药，继服77剂后，空腹血糖5.5～6.1mmol/L(100～110 mg/dl)，尿糖空腹及餐后均(-)，改用丸药巩固治疗。

糖尿病患者阴虚火旺，煎熬津液，势必引起血液黏滞，运行不畅而致瘀，即所谓“阴虚血滞”。

气为血帅，血为气母，气运血，血载气。糖尿病患者阴血亏虚，气无所附，导致气虚。气虚血运无力而致瘀，即所谓“气虚浊留”。

临床上大多数病人舌质多表现为淡暗或红暗：或见瘀斑；或见舌下静脉青紫怒张；或见肌肤甲错；或病人主诉肢体麻木疼痛，口渴甚但饮水不多。常见的并发症，如冠心病、脑血管意外，高血压、眼底视网膜病变、周围神经炎等，其病理机制均为“血脉瘀阻”所致。

倡活血化瘀

消渴病理机制为阴虚燥热，最后导致气血阴阳俱衰。“血瘀”为本病之标，治疗时，应在辨证的基础上，以治本为主，活血化瘀治标为辅，或标本并重。但活血化瘀法要贯穿治疗的始终。即使瘀血症状不明显，也应防患于未然，“疏其气血，令其条达”。用药应多选用丹参、葛根、鸡血藤、赤芍、当归等养血活血之品，以防温燥伤阴，而达水增舟行之目的。

对于依赖胰岛素型糖尿病，长期注射胰岛素，血瘀阻滞更甚，故更要重视活血化瘀。曾治1例年幼患者，用金匮肾气丸加大量活血药，而逐渐停用胰岛素，取得了满意的效果。方加活血化瘀之品，可增强疗效。常用活血化瘀方有：调气活血方(木香、当归、益母草、赤芍、川芎)，五香散(五灵脂、香附、黑白丑)，血府逐瘀汤(生地、桃仁、红花、甘草、枳壳、赤芍、当归、川芎、牛膝、柴胡、桔梗)，补阳还五汤，(黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花)，均加黄芪配山药、玄参伍苍术两对药施治。

典型病例 患者，53岁，久患“冠心病”，发现糖尿病2个月余，多饮(每日饮水20磅)，多尿(每日尿14次)，多食(每日食750 g还感饥饿)，体重减轻17.5 kg，‘未用西药治疗，限制食量每日150 g，求治于中医，治疗前空腹血糖9.32～16.43 mmol/L(168～296 mg/dl)，空腹尿糖(++++)，餐后尿糖(++++)。根据“三多”症状，消瘦，乏力，胸闷，心慌，舌质红暗，苔薄白，脉沉细，辨证为气阴两伤，血脉不活。治以活血化瘀，益气养阴。方用补阳还五汤合两个对药加味：生黄芪30g，山药15g，苍术15g，玄参24g，桃仁9g，红花9g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，地龙9g，丹参15g，葛根15g，茯苓15g，五倍子6g，生牡蛎30g。服药7剂，饮水量减至每日1 360g，尿频率4～5次/d，食量增加到300～350 g/d，随症加减，治疗1个月余，服药37剂，“三多”症状明显减轻，胸闷、心慌均减轻，查空腹血糖13.65 mmol/L(246 mg/dl)，餐后尿糖(++++)，空腹尿糖自降至(+)。