腹腔镜联合输尿管镜在微创保胆取石中的临床应用

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摘 要 目的：探讨腹腔镜联合输尿管镜在微创保胆取石中的可行性。方法：用腹腔镜联合输尿管镜行保胆取石手术184例。气管插管全麻，腹腔镜直视肋缘下小切口抓取胆囊，胆囊底部小切口，置入输尿管镜鞘，应用输尿管镜进行胆囊探查、取石，小的结石利用灌注泵的水压直接将结石经输尿管镜鞘冲出，大的结石利用气压弹道碎石后再经输尿管镜鞘冲出；结石取尽后用3-0可吸收线间断缝合胆囊底部切口。结果：保胆手术均获成功且顺利，平均手术时间45分钟，平均住院4d，均治愈出院，无并发症发生。结论：腹腔镜联合输尿管镜微创保胆术是一项新技术，安全、有效。

关键词 腹腔镜 输尿管镜 微创 保胆

胆囊结石在临床上是常见病和多发病，其手术治疗包括胆囊切除术和近10年来开展的微创保胆取石术。目前在临床上微创保胆取石术主要采用腹腔镜联合胆道镜进行，而我院近3年来利用腹腔镜联合输尿管镜进行微创保胆取石，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组184例，男64例，女120例，年龄7～72岁，平均45.6岁。均有反复发作的右上腹痛病史，无黄疸。所有病例术前均经B超，CT等检查明确为胆囊结石，其中单发结石45例，多发结石121例；胆囊颈部结石嵌顿15例， 胆囊管内的结石3例；胆囊壁厚0.2～0.6cm。

器械设备：奥林巴斯小儿腹腔镜，WOLF（狼牌）输尿管镜，输尿管镜鞘，输尿管镜取石钳，气压胆道碎石机，灌注泵等。

手术方法：气管插管全麻下，常规消毒，取脐缘下0.5cm小切口，置入气腹针建立气腹后置入Trocar，进奥林巴斯小儿腹腔镜探查腹腔，确定胆囊位置。在距胆囊底最近肋缘下位置，取小切口（＜2.0cm）；在腹腔镜直视下用组织钳抓取胆囊，提胆囊底至腹壁外并切开胆囊底部1～1.5cm，置入输尿管鞘，同时放出腹腔内CO2气体；WOLF输尿管镜接上灌注泵水管后然后经输尿管鞘进入胆囊探查，小的结石利用灌注泵的水压直接将结石经输尿管镜鞘冲出，大的结石或嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内的结石利用气压弹道碎石后再经输尿管镜鞘冲出，结石取尽后观察整个胆囊至胆囊管的开口，了解胆囊黏膜是否光滑，黏膜下有无结石，如果黏膜下有结石则用输尿管镜取石钳撑开黏膜取出结石；如果黏膜有出血则用生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg注入胆囊内止血，效果明显，最后见胆囊管有胆汁涌出，确定结石取净后，用3-0可吸收线间断缝合胆囊底部切口，间断缝合腹壁切口及脐缘下切口，结束手术。

结 果

本组184例腹腔镜联合输尿管镜微创保胆取石手术顺利，平均手术时间45分钟，平均住院4天，均不需要放置腹腔引流管，无并发症发生；均治愈出院。其中随访观察病例163例，随访时间最长3年，最短3个月，其中2例术后2年结石复发后行胆囊切除术。

讨 论

在胆囊结石是外科的常见病上、多发病，约有50%胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。

胆囊结石的治疗，100多年来胆囊切除一直占主导地位，其主要理论基础是Langenburch的温床学说，认为“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”；其次是“保胆取石术后”，结石容易复发！其复发率在40%以上［1］。因此，胆囊切除就理所当然的成为治疗胆囊结石100年都不能动摇的“金标准”。LC的出现更是起到推波助澜的作用！而胆囊的重要性也就被大大的忽视了。随着现代医学科学技术的发展，对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解，除了具有储存、浓缩胆汁、收缩和分泌功能，还具有调节缓冲胆道压力的作用，并且还是一个复杂的化学和免疫功能器官。不是可有可无的胆囊，而是一个十分重要的消化器官，故不应轻易废除！胆囊切除后患者并不能从此就可以“高枕无忧”，因为它引发了一系列的不良后果，包括消化不良、消化液反流、胆总管结石发生率增加、胆管损伤、结肠癌发生率增加、胆囊切除术后心理障碍、胆囊切除术后综合征等。胆囊切除术作为治疗胆囊结石的“金标准”慢慢开始被动摇了。但是在LC的洪流中，旧式保胆取石因其结石复发率高而无法“站稳脚跟”。加之观念、方法的陈旧更是束缚着保胆取石的发展。在内镜外科时代已经到来的今天［2］，保留胆囊，取净结石（息肉），而复发率并不高已经成为现实。新式内镜保胆取石复发率为2%～7%［3］，目前新式内镜保胆取石大多数采用腹腔镜联合胆道镜进行［4］。而我院经过3年多时间的临床探索，运用腹腔镜联合输尿管镜进行微创保胆取石，该方法操作简便，可根据结石的大小选用不同型号的输尿管镜鞘，操作通道大，灌注泵注水压力和速率大，负压吸引大，但不损伤胆囊黏膜，选用24号输尿管镜鞘直径在1cm以下的结石可直接经输尿管镜鞘利用负压冲出。取石方便，时间短，对于胆囊颈部结石嵌顿及胆囊管内的结石，该方法更具有优势，可利用气压弹道碎石后再经输尿管镜鞘冲出。该方法平均手术时间45分钟，平均住院4天，均不需要放置腹腔引流管，无并发症发生；均治愈出院。其中随访观察病例163例，随访时间3个月～3年，其中2例术后2年结石复发后行胆囊切除术；结石复发率低。因而腹腔镜联合输尿管镜微创保胆术是一项新技术，安全、有效，值得临床进一步推广。

参考文献

1 刘国礼.现代微创外科学.北京:科学出版社,2003:170-171.

2 张宝善.内镜外科技术的展望.腹部外科,1993,6（4）:145-146.

3 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志,2002,8（7）:1-4.

4 刘衍民,侯东生,等.胆道镜及其应用.2006年全国腹腔镜外科技术展示会议学术论文集.