延伸护理对人工全髋关节置换术后患者生活质量及髋关节功能恢复的影响

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[摘要] 目的 探讨延伸护理对人工全髋关节置换术后患者生活质量及髋关节功能恢复的影响。 方法 选取人工全髋关节置换术的患者共120例，按照住院号尾数单双号分为观察组和对照组各60例。观察组患者延伸护理指导，而对照组患者仅给予常规护理指导及出院后电话随访，采用Barthel指数评分及Harris髋关节评分对患者的日常生活能力以及髋关节功能恢复情况进行评价。 结果 术后3个月、6个月及1年后观察组患者的Barthel指数评分及Harris髋关节评分明显高于对照组，1年后观察组患者髋关节功能的优良率明显高于对照组（P < 0.01）。 结论 系统的延伸护理服务能够有效地提高人工全髋关节置换术患者的日常生活能力和促进髋关节功能的恢复，提高患者的生活质量。

[关键词] 人工全髋关节置换术；生活质量；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0080-04

人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）是目前临床治疗骨性关节炎及继发股骨头坏死、股骨颈骨折等髋关节疾病、重建髋关节功能的最佳治疗手段之一[1]。但人工髋关节置换术后可能出现疼痛、假体松动、下肢深静脉血栓（DVT）形成等并发症，并且由于患者生理机能及心理功能障碍、工作学习能力下降、业余生活缺乏及社交活动减少等因素的影响，导致其生活质量下降[2]。因此，对人工全髋关节置换术后患者进行康复训练及生活自理能力的指导特别是出院后的延续性护理干预对于减少术后并发症、改善患者心理状态以及提高患者生活质量及髋关节功能恢复有着十分重要的意义。本研究选择2008年1月～2012年1月于我院行人工全髋关节置换术的患者60例在住院期间予以骨科常规护理及康复训练指导的基础上，开展出院后延伸护理服务，取得比较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2012年1月间我院骨科收治并行人工全髋关节置换术的患者共120例，按照住院号尾数单双号分成对照组和观察组，各60例。对照组中男35例，女25例，年龄52～75岁，平均（63.7±10.8）岁；所患疾病：严重类风湿性关节炎11例，强直性脊柱炎3例，股骨头无菌性坏死10例，股骨头颈部陈旧性骨折36例；手术方式：行单侧人工全髋关节置换术51例，行双侧人工全髋关节置换术9例，手术均采用髋外侧切口；文化程度：高中及高中以上6例，初中28例，小学及小学以下26例。观察组中男35例，女25例，年龄52～75岁，平均（63.7±10.8）岁；所患疾病：严重类风湿性关节炎13例，强直性脊柱炎4例，股骨头无菌性坏死11例，股骨头颈部陈旧性骨折32例；手术方式：行单侧人工全髋关节置换术47例，行双侧人工全髋关节置换术13例；文化程度：高中及高中以上5例，初中26例，小学及小学以下29例。两组患者的性别、年龄、文化程度及病情等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者均为首次接受人工全髋关节置换术；②术后病情稳定，无严重并发症；③无心、肺、脑等重要脏器疾病者；④患者本人及家属自愿参与本研究，同意出院后接受连续6个月的延伸护理干预，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并其他部分骨折及外伤，合并其他恶性肿瘤或术前长期卧床者；②严重精神障碍及认知障碍者，无法配合该研究者。③因其他突发因素无法继续接受调查者。

1.3方法

1.3.1 围手术期护理及并发症的预防 （1）围手术期护理 两组所有患者在住院期间均给予常规治疗和护理，包括：①疾病及手术相关知识介绍：术前让患者及家属了解发病原因，手术目的、重要性、方法以及术中和术后有可能出现的并发症，术后功能康复计划的实施等等，使患者更好地配合医护人员进行治疗和护理，以利于手术顺利完成和髋关节功能的恢复[3]。②术后常规护理：包括术后密切监测患者各项生命体征，注意观察切口情况，及时更换引流袋；饮食方面应选用高蛋白、高热量、易消化的食物，忌辛辣、油腻食物。③术后早期功能康复训练：早期有序地进行功能锻炼是预防术后并发症和下肢功能恢复的关键[4]，其目的在于防止下肢肌肉萎缩，增强股四头肌等肌肉的肌力。医护人员及时指导患者康复训练的方法及注意事项，护士可予以示范让患者尽早掌握康复训练方法，为患者出院后自我康复训练打好基础，使患者的运动和日常自理能力获得最大限度的康复。在患者自我护理的过程中，护士可对其掌握情况进行评估并及时指导。（2）并发症的预防及护理 术后往往会出现伤口感染、人工假体脱位、下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞等各种并发症。预防并发症的发生以及发生后积极处理是功能康复的前提，也是延伸护理服务的重要环节。①术后伤口感染：THR术后感染的发生率约3%～5%，主要原因在于无菌操作不规范、手术时间过长、手术切口引流不畅等。因此，为了预防感染的发生首先应该严格遵守无菌手术操作规程，术后规范换药，密切观察体温变化以及伤口引流情况，及时更换敷料，合理使用抗生素，并且管理好大小便。②人工假体脱位：是术后严重并发症之一，严重影响患者功能康复。原因与患者术后不当以及功能锻炼方式不正确有关。为了预防假体脱位的发生，我们护理人员要对患者进行及时有效的护理指导，嘱患者卧床时保持患肢的相对稳定并保持外展15°～30°中立位，防止髋关节过度内旋、内收、屈曲和伸直。功能锻炼严格遵循早期规范、循序渐进的原则。③下肢深静脉血栓形成：术后发生深静脉血栓的几率约45%～84%，肺动脉栓塞的发生率为4%左右，严重影响患者的预后。应注意观察患者肢体皮温、颜色是否正常，有无疼痛、肿胀、足背动脉搏动情况，指导患者深呼吸和咳嗽动作，鼓励患者早日下床，减少卧床时间，患肢多做些股四头肌等长收缩和足背屈伸运动，并适当予以按摩促进血液循环。对合并下肢静脉曲张的患者应及时使用弹力袜。

1.3.2出院健康宣教 耐心细致地做好患者及家属出院健康宣教，让患者及家属了解人工全髋关节置换术后功能恢复时间较长，出院后需要继续加强功能锻炼和行走练习。嘱患者禁翘二郎腿、不要交叉双腿，避免坐矮凳；不要屈膝而坐；避免开车、激烈运动及摔倒，不要参加高强度体育锻炼。并告知患者注意日常饮食，以富有营养、易消化的饮食为主，忌食辛辣、刺激食物，并戒烟戒酒。

观察组除了进行常规宣教和指导外，我们组织THR延伸医护小组成员编写一套《THR康复训练指南》，并将髋关节康复训练及护理技巧录制成DVD免费发放给患者以便其出院后继续学习。并制作一些爱心联系卡，内容包括专科医生简介及坐诊时间、病区医生办公室及护士站联系电话等等以方便患者联系、咨询。出院前由小组成员根据每位患者的出院时功能评分和自我护理能力评估情况，与患者和家属共同制定出系统、全面、渐进和个性化的延伸护理计划，并向患者及其家属详细介绍出院后延伸护理的相关内容以取得患者的信任和支持。

1.3.3 院外延伸护理服务 （1）建立THR延伸医护小组 组织高年资、具有丰富临床经验的骨科及康复科的主任医师1名、主治医师2名、主任及副主任护师1名、主管护师及护士5名共9人组成院外THR延伸医护小组，由科主任和护士长负责组织、管理，并由医院医务科进行监管。医院定期对小组成员进行专业化及系统化培训，让大家熟悉掌握人工全髋关节置换术后的护理技巧，并邀请国内的知名专家为大家讲解目前国内外功能康复训练和护理的新技术和趋势，以拓宽小组成员的护理思路。（2）建立患者健康档案 在患者住院期间即可搜集患者的详细资料，包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、所患疾病、人工假体类型等一般情况以及术后患者对髋关节功能康复相关知识掌握情况以及自我护理能力测评等相关信息。由于患者家属在患者出院后康复训练和护理中扮演十分重要的角色，因此，我们也将以后负责照顾的患者家属疾病信息记录在案以便后期联系和咨询。资料收集时需要经过患者及家属的同意，并对每位患者及其家属的档案指定专人记录与保管。（3）电话回访 患者刚刚出院后失去医护人员的精心护理和关怀，会出现紧张、焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的治疗和训练。因此，我们电话回访时间周期前密后疏，一般在患者出院后第1个月内每周都进行一次回访，以后根据患者情况酌情增减回访次数，一般每半月回访1次，持续6个月；回访人员主要由高年资的护师担任，要求具有丰富临床护理经验和较强的语言沟通能力，回访内容主要包括了解患者服药情况、饮食起居情况、自护和功能恢复情况，并对患者进行适当心理辅导，电话回访时应使用简洁、柔和、有亲和力的语言，让患者感到放松，有信任感[5]。将回访的内容记录下来，针对患者的疑难问题应和小组成员商讨后及时回复，切不可敷衍了事。（4）定期家庭访视 在电话回访的同时，我们在患者出院后6个月内每月一次开展上门家庭访视，跟患者和家属面对面交流，全面准确了解和评估患者的整体情况，包括患者患肢功能恢复程度、自理能力、心理状态、有无术后并发症和其他疾病的治疗情况，并系统评估患者及家属对患肢功能康复相关知识掌握情况和自我护理能力；对患者的疑难问题和评估结果记录在案，以便后期及时调整延伸护理方案。对患者患肢功能恢复训练技能进行进一步强化和指导：①术后4～8周：主要针对肌肉和关节活动度训练，方法包括床上踏车练习、床边站立练习、坐位练习等，加强髋关节伸展、屈曲功能恢复，注意屈髋运动时角度应保持在90°以内。②术后8～12周：主要加强患肢的负重及活动能力，包括行走练习、上下楼梯练习、直腿抬高练习等，行走练习时可先双拐行走，待肌力逐渐恢复后可改为单拐行走，直至独立行走，注意12周内患侧完全负重，患者行走时患者家属应在旁看护以防摔倒；直腿抬高练习时逐步训练抬高患肢，但最大抬高角度不应>90°。患者的运动方式由被动运动逐步转变成主动运动，尽量避免曲髋下蹲和单独活动以及剧烈运动。同时，我们与社区卫生服务中心医护人员保持密切联系，为他们提供技术支持和指导，以便他们为社区内患者提供更好的康复训练服务。（5）组织开展康复联谊会 我们每季度在医院举行康复联谊会，组织我们延伸护理小组成员和康复专家现场面对面向患者和家属传授康复训练知识和护理技巧，并对患者进行心理疏导，树立患者和家属康复的信心。邀请功能恢复良好、具有一定自我护理经验的患者介绍其心得和体会，并鼓励患者之间加强交流，彼此鼓励。对于行动不便的患者，我们邀请专家到患者所在社区医疗服务中心开展专题讲座，为患者提供更加便捷和优质的护理服务。（6）心理干预 因外伤、股骨头坏死等髋关节疾病导致的肢体功能障碍以及人工全髋关节置换术带来的暂时性疼痛、活动不便等问题，给患者日常生活和社交活动造成严重的影响，往往使得患者产生自卑、焦虑、抑郁、沉默寡言等负性情绪。有学者[6]研究发现患者由于出院后环境的改变、康复过程中的生理问题以及对髋关节功能恢复的顾虑，容易产生心理紧张、担忧等心理问题。因此，有针对性地进行个性化心理延伸护理干预对出院后的患者的心理康复特别重要。我们通过电话回访或家庭访视，耐心地对每位患者进行有针对性的心理指导，满足患者的心理需求，缓解患者的心理问题，增加患者康复训练和参与社交活动的信心。同时，我们也十分重视患者家属的心理支持，从而配合医护人员开展护理工作。

1.3.4 对照组出院后随访 我们安排病区主管护师在对照组患者出院后第1个月每周电话回访一次，以后每3个月随访一次，及时了解患者功能康复及自我护理情况，及时解决患者的疑问，并告知患者可按照爱心联系卡上的联系方式与我们医护人员电话咨询，并按照医嘱定期门诊随访。

1.4 调查工具

1.4.1 Barthel指数评分 采用Barthel指数对两组中患者的日常生活能力进行评分[7，8]，包括穿衣、如厕、进食、洗澡、转移（床-椅）、上下楼、髋关节运动功能（包括髋关节的主动及被动活动）等项目，总分100分。得分越高表明患者独立性越好。