内镜下鼻胆管引流术治疗梗阻性黄疸的护理现状
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摘要：内镜下鼻胆管引流术以其微创性、可重复性、并发症少等优点，正逐步取代部分外科手术而广泛地在临床应用。鼻胆管引流术治疗梗阻性黄疸的术前、术中、术后护理措施及常见并发症的观察、处理值得深入探讨。
关键词：鼻胆管引流术；梗阻性黄疸；护理
中图分类号：R473.6
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1160―03
鼻胆管引流术(ENBD)是在十二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压技术。近年来，国内外广泛地应用ENBD作为治疗梗阻性黄疸的重要手段。ENBD术前、术中、术后护理的质量直接关系到治疗的成败和患者的预后，因此，国疸内外护理人员对此进行了大量研究，笔者将ENBD治疗梗阻性黄的护理现状综述如下。
1 ENBD治疗梗阻性黄疸的概述
1.1 内镜下括约肌切开术(简称EST)配合ENBD治疗胆总管结石引起的梗阻
胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸原因之一。EST配合ENBD是治疗胆总管结石的首选方法，特别是治疗直径在1.0～2.0cm以内的单纯性胆道结石，其成功率达92.8％以上。张将等报道应用鼻胆管置管灌注溶石治疗肝胆管结石开拓了肝胆管结石治疗的新途径。据国外报道，重症胆管炎的鼻胆管引流和开放手术预后，结果内镜组病死率为9.74％，远远低于外科手术的31.9％。
1.2 内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)配合ENBD治疗恶性胆道梗阻
恶性肿瘤引起的黄疸患者早期减黄、减压处理是延缓病情恶化或减少并发症的有效方法，特别是胆管癌患者，内镜鼻胆管引流相对方便易行。而对于已失去手术机会的患者，也可改善患者生活质量，或为进一步局部姑息治疗创造条件。也有文献报道相对于老年阻塞性黄疸患者，常因并发心脑血管疾病，危险性较大，而ENBD对老年患者是安全、有效的治疗选择。近年来又出现ENBD后通过鼻胆管注入放射物质行局部治疗肿瘤。今后有望出现内置管胆管化疗等多种新方法。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：在护理中耐心向患者及家属解释ENBD操作属于微创技术，具有手术时间短、成功率高、并发症少、痛苦小、恢复快等优点，向其讲解检查的目的、意义及医生的插管技术，交代术中术后怎样配合医护人员．才能更快更好地完成检查和治疗。请做过ENBD的患者现身说法，解除患者对实施ENBD操作的恐惧感。以取得患者的主动配合。这是保证ENBD顺利进行及减少并发症的关键。
2.1.2 多数医院术前8h禁食，4h禁饮，术前30min肌肉注射安定10mg，654―2 20mg，以松弛平滑肌，减少肠蠕动，提高插管成功率。我院将术前禁食12h，禁饮8h，术前30min静脉注射安定10mg、解痉灵20mg、哌替定100mg及口服已达苏列为常规也取得较好的效果。
2.2 术中护理
术中医护患配合是治疗成功的关键。多数患者采取俯卧位或左侧卧位，利于插管和观察，注意固定牙垫以防止脱落。在配合医生治疗时，动作轻柔，所有配件严格消毒，并在体外测试，防止使用已经损坏的配件而影响治疗效果。密切观察患者的意识、腹痛情况，建立静脉通道，配合心电监护，观察心率、血压及血氧饱和度等变化，如有低氧血症给予吸氧。
2.3 术后护理
2.3.1 饮食护理术后嘱咐患者禁食8～12h，若测定血淀粉酶升高或严重感染及术中出血较多，根据病情延长禁食时间，由流质、半流质渐转为普食。朱虹等认为由于带管进食，食物不易吞咽，应选择易吞咽、不易松散、密度均匀、有适当粘性、容易变形、又不在管上残留的食物。邢庆蓉等报道将引出的胆汁用人工方法注入消化道，结果显示患者的食欲亦得到明显改善。笔者认为术后禁食24h可预防胰腺炎发生。
2.3.2 引流管护理 ①妥善固定引流管：目前一般采用鼻胆管第一道固定可在鼻翼的一侧，第二道固定是将保留在体外的导管距鼻孔20cm处固定于同侧脸颊上，同时记下鼻胆管在体外的长度，告知患者或家属勿牵拉鼻胆管，护理操作时或患者在床上翻身、下床行走时，防止拖拉、折叠、扭曲引流管，如固定松动及时更换固定的胶布。鼻胆管在体外的长度，应作为床边交接班的重要内容之一。②保持引流管通畅：通常的护理方法是用生理盐水20ml＋庆大霉素8万u冲洗引流管，2～3次／d，既可预防沉渣堵塞鼻胆管引流管，又可预防和控制胆道感染的发生。冲洗时切忌用力，也不宜过快或压力过大，否则引起患者不适，发生逆行感染或毒血症等不良后果。张空则认为如胆汁量在300ml／d以上，胆汁澄清无感染者可暂时不冲洗，以防增加逆行感染的机会。笔者的经验是术后2d常规用生理盐水100ml+庆大霉素8万u冲洗引流管预防胆道感染，2d后如胆汁清澈可不再冲洗，如胆汁混浊应视患者情况继续每天或隔天冲洗1次，直至澄清为止。③引流液的观察：刘文清等观察166例ENBD发现长期胆道梗阻的患者胆汁为深黄色或酱油色，置管引流通畅2～4d后颜色渐渐变成淡黄色；同时患者腹胀、黄疸逐渐减轻，胆汁引流可达400～1100ml／d，平均500ml／d，说明引流通畅。引流管内无胆汁流出，考虑引流管堵塞．可用生理盐水低压冲洗或低压回抽003。近年国外有报道指出引流管中的胆汁骤然增多，但引流物稀薄似胃肠液时．应考虑鼻胆管脱出至肠腔，或是否为药物作用所致。应考虑重新插入鼻胆管。
3 ENBD常见并发症观察及处理
消化道内镜检查中并发症最多的是十二指肠镜检查．为0.125％，约为胃镜检查的18倍，结肠镜检查的3倍。
3.1 急性胰腺炎
最为常见，表现为上腹疼痛，伴发热及恶心、呕吐、血尿淀粉酶升高，与注入造影剂量过多和压力过大有关。同时Joseph等认为ERCP后保持胰管引流通畅，防止胰管开口处水肿，可显著减低ERCP后胰腺炎发生率。胰腺炎发生后应立即给予禁食、禁水、解痉、H2受体阻剂、积极抗感染等治疗。
3.2 化脓性胆管炎
多发生在胆管有梗阻性病变及原有感染加上术后引流不畅者，发生率为0.7％～1.4％，病死率10％，主要是由于消毒不彻底或造影剂注入过多或残余结石所致。表现为术后72h内出现上腹剧痛、寒战、高热、黄疸、白细胞增高，治疗原则国内多数采取早期禁食，可从鼻胆管内注入抗生素，直接作用于感染灶内，有效杀死细菌，而胆汁培养可指导抗生素的选择，使感染及梗阻性黄疸及时解除。
3.3出血
常于术后数小时或数日内发生。中等量以上出血发生率为3％左右。主要表现为呕吐咖啡色液，解黑便或柏油样大便。嘱患者卧床休息，禁食禁饮，观察血压、呕血、黑便及鼻胆管引流物的量、性质及颜色，全身使用止血药，并从鼻胆管注入凝血酶及1：100000肾上腺素。
3.4 穿孔
发生率为0.4％～1.0％，穿孔常常是致死原因。临床表现为腹痛、腹胀、发热，x线透视或摄片见膈下游离气体，微小穿孔f临床症状通常不明显，采用内科保守治疗，如保守治疗失败或巨大穿孔并发出血立即转手术治疗。
综上所述，近年来ENBD治疗梗阻性黄疸的护理研究有了很大的进展，特别是在术中卧位的选择、术后饮食指导、引流管护理以及并发症的观察处理方面为临床提供了新的有效措施。今后应致力于从众多的ENBD护理方法中寻找个体化ENBD护理，正确掌握拔除鼻胆管指征，预防和减少ENBD的并发症，提高患者的治疗效果。