急性心梗合并上消化道大出血及持续性室速1例的抢救及护理
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.112
急性心肌梗死(AMI)是严重危害人类健康的心血管急症，发病急，死亡率高。目前的指南建议为了进快血运重建以挽救频死的心肌，有效地降低其病死率，应尽早采取再灌注治疗。早期再灌注治疗包括直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和溶栓治疗。但由于病情危重在实行再灌注治疗后，经常会有出现许多并发症，严重危害着患者的生命。所以当发生并发症时应及时准确地进行抢救及护理，尽可能的挽救患者的生命。2007年11月我院成功抢救1例急性心梗合并上消化道大出血及持续性室速的患者，现报告如下。
病例介绍
患者，男，55岁，因突发持续性心前区痛疼50分钟不缓解于2007年11月1日下午2时到我院就诊，心电图提示：Ⅱ、Ⅳ、avF-ST段抬高0.1～0.2mV，测T 36.2℃、P 60次/分、R 20次/分、BP 80/50mmHg，律齐，立即给予阿司匹林口服，肌注度冷丁，升压、吸氧、扩冠、溶栓等治疗，溶栓后半小时心电监护显示阵发房速、房颤，很快为室速、室颤，患者意识丧失，颜面口唇青紫，立即给予捶击心前区、电除颤等，经抢救20分钟后恢复为窦性心律，意识恢复，面色转红润。征得家属同意后，立即行cAGPCI手术，造影显示：右冠近端80%×20mm中心性狭窄，锐缘支发出后约95%×15mm中心性狭窄，立即行2个支架植入术。术后第6天(11月8日)凌晨1：00患者大便1次，为暗红色，量约50ml，患者感觉心慌、气短、出汗，BP 82/50mmHg，心电图提示：Ⅱ、Ⅳ、avF-ST段弓背抬高，立即给予静滴平衡盐、多巴胺、吸氧、解痉等治疗，效果不佳，上午4时15分患者突然抽搐、无心跳，立即捶击心前区、3次电击除颤后，心跳恢复，抽搐消失，心电图 ST段基本恢复到基线，但患者阵发抽搐，伴有出汗、烦躁、面色苍白、恶心、口唇、眼睑四肢末梢苍白等，心电监护显示反复多次室速，经反复电击除颤及药物心除颤及升压，不能维持窦性心律及正常血压，急查血常规：HGb 76g/L，比术前HGb 136g/L 明显下降，给予静注立止血、善宁、洛赛克等药物止血，输注同型血400ml，患者血压逐渐恢复至正常，未再出现室速，心率转为窦性，面色转红润，心慌、气短、出汗症状消失。当天及第2天共解暗红色便6次，量约1200ml，7天后痊愈出院。
抢救及护理
安置在ICU室，绝对卧床休息，持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察心率、心律、生命体征、面色、皮肤颜色、末梢循环情况、神志等变化，特别是再灌注后及心梗24小时内是心律失常的高发阶段，护士应高度重视，如有异常及时进行抢救。在卧床期间，应协助患者肢体被动活动，2小时翻身拍背1次，以预防下肢静脉血栓形成及坠积性肺炎及压疮发生。
严格挑选ccu室的护士。ccu室的病人病情危重，复杂、变化快，要求护士要有丰富的临床经验、扎实的理论知识、熟练的操作能力，最少有五年以上的工作经验，而且要有高度的责任心、敏锐的观察问题和发现问题的能力。同时要有一定专科知识，如能及时正确的识别异常的心电图，掌握各种心律失常的处理原则，并学会使用除颤仪，在医生未到的情况下能及时准确的为患者除颤。
护士长及时成立抢救小组：由经验丰富的护士组成，全力以赴的投入抢救。抢救小组人员分工明确，分为五组：一组观察心电监护情况；二组观察面色、皮肤颜色、末梢循环情况、神志等变化，并观察吸氧的流量、效果及通常情况；三组负责建立静脉通路，并随时保持其通畅，以便准确及时的用药；四组准备急救药品，准确地遵医嘱抽吸药品；五组随时准备好除颤仪及呼吸机、吸痰器等。氧气吸入：给予高流量的氧气吸入，流量为4～6L/分。
准确判断发生室速或休克的原因：首先要熟悉心源性休克与失血性休克的特点，鉴别休克的原因及性质，从而确定治疗方案。同时根据病情和症状分析室速的原因，这样才能很好地对症治疗，使患者很快好转。
室速、室颤的抢救及护理：室速、室颤属于恶性心律失常，常常会导致患者的血流动力学改变，是缺血再灌注期患者猝死的原因之一。当心电监护显示室速、室颤时，值班护士应立即进行心前区垂击，同时呼叫医生护士来协助抢救。捶击室速不能纠正时，应给予电击除颤及药物除颤。常用的药物有利多卡因或安碘酮，先静脉注射，然后静滴以达到纠正室颤及预防室颤的目的。
上消化道出血的抢救及护理：上消化道出血来势凶猛，抢救过程中，必须分秒必争，及时准确地配合医生进行抢救。当确定休克的原因为消化道出血时，应立即建立两三条静脉通路，快速静脉给药。常用的药物有立止血、善宁、洛赛克等止血药物；低分子右旋糖酣、平衡盐等扩容药；多巴胺等升压药，还应尽快查血型、配血及输同型血等等。及时补充血容量，升高血压。
严重的心律失常往往会导致心脏停搏，所以必须做好心肺复苏的准备工作。
密切观察出血量及性质：该患者主要表现为便血，应观察大便的形状、颜色及量。若大便由稀薄逐渐变为黏稠或成型；颜色由鲜红变暗红、黑红或黄色；并且量逐渐减少，说明出血减慢或停止。反之说明出血继续增加。
查找出血的原因，以便对症治疗。该患者消化道出血的原因与既往有胃病史及术后为预防支架内再狭窄应用抗凝剂有关。为防止继续出血应停用抗凝剂，而为防止支架内再狭窄又必须用抗凝剂，二者相互矛盾。应根据凝血四项结果兼顾二者适量应用抗凝剂，对高度怀疑引起出血的药物可采用停用、减量使用等办法。我们立即停用阿司匹林，把低分子肝素国产改为进口，继续服用氯吡格雷，仍给予止血、扩冠、改善冠脉痉挛、维持血压等治疗，患者病情很快好转。
心理护理：因不良心理因素会引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心律增快，心肌耗氧量增加，使冠心病患者病情加重，影响病情的预后，因此护理人员应主动了解患者的需求，消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感，避免情绪激动，并详细地讲解该病的发生原因、治疗方案、预后情况，做好解释及沟通工作，使患者及家属保持良好的心态，尽可能地理解和积极配合治疗。
讨 论
室性心动过速：缺血心肌再灌注早期，由于细胞内钙浓度突然大量升高，导致膜电位迅速升高。产生再灌注心律失常，常出现于在再灌注治疗后24小时内。常见的心律失常有：室上速、室速、室颤、房扑、房颤、窦缓、传导阻滞等，其中最危险的是室速、室颤，常常会导致患者血流动力学改变，是缺血再灌注患者猝死的原因之一。该患者第1次室速，发生在再灌注治疗后24小时内，原因是再灌注引起。第2次室速发生在术后第6天，当时便血量仅50ml，且ST弓背向上抬高，我们首先考虑的是心源性休克引起的，经扩容、扩冠、解痉、纠正室速后无效果，才检查血常规发现血色素比术前明显下降至76g/L，立即给予输血、止血等，血压马上回升，室速消失。第2次室速与出血性休克同时出现，这种病例很少见，该次心律失常出现的原因可能是在消化道出血引起失血性休克时，血压下降，心脏的供血、供氧不足，出现心脏电生理紊乱。在抢救开始只考虑到心律失常是心源性休克所致，没有在第一时间准确诊断。原因是患者只有50ml暗红色血便，未见大量的吐血或便血，而忽略了患者长期卧床胃肠蠕动功能减弱，消化道内容纳了大量的血液的原因。