论新自体心理学的短程治疗
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摘要：短程治疗是适于自体心理学应用的一个丰富领域，根据已有的理论与实践来看，自体心理学可以极大地促进短程治疗的效果。自体心理学基于其一系列相互紧密协调的理论观念，如神入、自体客体关系、自体客体移情等等，对短程治疗的各种成分展开探讨，其合理组织不仅让短程治疗更为有效，同时具有较强的理论说服力，为方兴未艾的短程治疗模式提供了一种新的富于启发性的思路。
关键词：新自体心理学；短程治疗；精神分析
中图分类号：B84 文献标识码：A 文章编号：1001－4608(2012)01-0109-05 收稿日期：2011-08-20
作者简介：任其平，博士，南京晓庄学院教育科学院教授 211171；魏宏波，博士，合肥师范学院教育学院讲师 230061
尽管自体心理学的创始人海因茨・科赫特在其著作中没有专门论及短程治疗，但是他认为自己的思想与短程治疗有重大关系(Gardner，2000)。自体心理学家群体中，最早探索短程治疗的是戈尔德伯格，他尝试将自体心理学思想用于探讨自恋伤害的短程治疗(Goldberg，1973)。此后，拉扎鲁斯将自恋障碍的短程治疗目标界定为，通过让患者运用治疗师作为自体客体经验来源，恢复患者的自尊和自体内聚感。他还描述了如何将自体心理学用于老年患者的短程治疗(Iazarus，1980，1988)。切纳斯描述了运用短程治疗的前身焦点治疗(focal psychotherapy)治疗自体结构缺陷，他指出，治疗越短暂，修通过程越可能发生在患者的外部关系和经验中，而不是发生在对治疗师的移情中(Chernus，1983)。
进入1990年代，新自体心理学短程治疗实践和研究数量显著增加。加德纳率先发表详细的案例报告，描述通过自体心理学短程治疗发生的自体结构改变过程(Gardner，1991)。同一时期，贝克尔概述了如何将自体心理学原理用于短程治疗(Baker，1991)。林斯托姆则联合主体间性理论和动机系统理论，提出新的短程治疗模式，该模式的焦点在于揭示和修正患者的潜意识组织原则，这种组织原则出现在移情关系的主体间性背景中，并通过范式模型场景的分析得到阐明，该模式还强调自体状态评估的重要性(Ringstrom，1995)。巴施整合、应用并扩展自体心理学中的重要进展，创造了发展性的短程治疗模型，在重视情感的同时还整合了认知和信息加工过程，该模型重点在于动员患者的力量以促进短程治疗(Basch，1995)。塞路亚还提出了“神入短程治疗”模型，整合自体心理学与认知一行为理论，并对夫妻短程治疗模式有所拓展(Seruya，1997)。此外，加德纳还就自体心理学应用于短程治疗的实践步骤进行了较为详细的说明(Gardner，2000)。
一、短程治疗的患者选择
对于治疗目标和方法各异的治疗师来说，选择短程治疗患者的标准或出发点也不同。林斯托姆认为，患者对治疗师的神入是否能够做出迅速积极回应，是短程治疗效果的最好预报器(Ring-strom，1995)。因此，他要求治疗师思考如下问题，第一次会谈的修复效果如何?患者对治疗师的神入如何回应?以此判断患者是否适合进行短程治疗。不过，就这一点而言，很多治疗师的经验是，对于某些患者而言，获得与治疗师的神系是久旱逢甘霖，而对于另一些患者来说，则仿佛面临溺水之灾。前者会在治疗师面前稳定地成长，后者则茫然以对，似乎对治疗师的话充耳不闻。还有些人，甚至做出厌恶的回应，对抗、撤退，或者焦虑。因此，仅仅从是否能积极回应治疗师的神人来判断其是否适合短程治疗，显然不够合理。
巴施(Basch，1995)的观点相对来说更容易为大多数精神分析治疗师接受。他强调，短程治疗的成功可能取决于理想化移情是否能在适当的位置被迅速地动员起来。所谓的理想化移情，指的是患者依赖治疗师指导和支持的潜能。这对于治疗中的信任和可信性来说的确是必要的前提，因为如果患者无法理想化或依赖治疗师，那么来自治疗师的确认或反应就不会对患者产生影响。巴施还强调，高度防御或阻抗的患者是否需要长程治疗，以修通其对需要的害羞，取决于治疗师。因为害羞妨碍了患者需要在治疗中的出现，所以必须得到充分解决，以便患者能够忍受治疗关系和先前被保护性地遮蔽的潜在痛苦情感。只有通过移情的分析，此类患者的问题才最终得以显现并得到解决。巴施认为，有两类人通常不适合短程治疗，一类是需要补偿大量发展缺陷的患者，另一类是为了功能运行而需要长期支持的患者。
加德纳根据自己的临床经验，指出“许多人可以在有限制的问题领域中接受治疗，不碰触主要性格病理领域，并从相对短程的治疗中获益良多”(Gardner，2000，p.233)。他还指出，许多传统的临床指标对于评估患者是否适合短程治疗仍然是很重要的参考。例如，患者问题的弥漫性、限度、持续时间，是否有诱发事件，物质滥用的程度，患者内部资源和外部支持的程度，等等。不过，他就这一问题提出另一条思路，与其事先对患者做选择，不如事先假定患者可以从短程治疗中获益，然后寻找可能导致治疗师这一假设的东西。
总之，对短程治疗患者的选择与治疗师所持理论立场有重要关系。但是，正如许多新自体心理学家所提醒的那样，在治疗实践和研究中，要防止选择性地知觉或塑造资料以适合于预想概念模式的危险，为此他们提议应该看轻自己的理论。
二、短程治疗的焦点
从新自体心理学视角来看，治疗师的核心焦点必然放在患者的自体经验上，放在作为一种新的自体一自体客体单位的患者与治疗师的关系上。这种自体客体纽带是发生改变的基质。与在新自体心理学取向的长程治疗中一样，短程治疗的重点也是加强自体。当由于自体客体环境中的改变和丧失造成患者自体经验的削弱或解体时，患者与治疗师的关系就发挥一种桥梁作用，将其自体修复到先前健康状态。这种自体状态评估可以从以下四个方面展开：
第一，症状与缺陷。一位自体心理学家可以从两个角度看待症状：患者呈现的症状如何表现其自体内聚性或活力的缺陷或丧失?患者的症状以哪些方式反映了修复或重组被削弱自体的努力?一般来说，自体心理学家将患者的症状视为其保护脆弱易碎的自体免受再度创伤的最佳工具，或者复活和重组耗竭、破碎的自体的最佳工具。因此，自体心理学治疗师可以问这样一个问题：该症状行为对于什么问题来说是一个解决方法?其答案将帮助治疗师实现从症状到自体状态的转译。这是决定治疗焦点的一个重要步骤。这也是从行为水平的理解(如，患者滥用可卡因)向动力学水平理解(如，患者具有一种压倒性的死寂感，并且缺乏其他资源来加以抵消)的转变。
当然，在评估问题情感、认知及行为时，治疗师还需要确定其所处理的是暂时性症状还是持续性缺陷。此时，思考一系列问题是有帮助的：在患者的自体经验中，哪些缺陷显而易见?这些缺陷
是急性的还是慢性的?换句话说，该个体曾经获得维持自尊和调节情感所需要的自体抚慰和调节功能吗?为了对此做出判断，治疗师需要了解患者如何倾向于破碎或耗竭的经验。当前的混乱比患者先前所感觉到的更少，同样糟糕，还是更糟糕?这是感受的一种典型方式，还是非同寻常?一如既往，对这些问题的思考中，主观经验至关重要。因为，对于不同的患者来说，同样的经验可能具有完全不同的意义。某人认为是即将发生的崩溃的惊恐信号的东西，对另一个人来说，也许只是一种日常自体经验，虽然它令人痛苦或不快。对于这个问题，加德纳认为，“症状越是反应内聚性或活力的丧失而不是缺少，短程治疗就越可能帮助患者回到正常轨道”(Gardner，2000，p.241)。
第二，适应。治疗师还需要了解，患者如何设法补偿这些缺陷?也就是说，治疗师需要知道患者的防御性适应、补偿性结构以及性格学解决方法的范围，患者在发展过程中发明它们，用以处理其经验到的任何创伤和自体客体失败。绝大多数人拥有特定的应对方式，维持内聚性、胜任力或者适应性机能，避免焦虑。这些处理烦恼，维持可行的自体感的方式，既包括内部机制，也包括外部支持。
患者前来寻求治疗，往往由于某种因素触发了无能应对而促成。通常，触发器是一种丧失或者一个新挑战。这种情境随后暴露出患者内心的一些结构缺陷，当通常的防御被击溃时，它们就暴露出来。促进性压力破坏了先前的适应，并对其过度使用，直到这些适应无法支撑。尽管通常的防御努力会加倍运行，但是这种紧急手段最终还是会失败。此时，潜在的问题更多进入治疗视野，并因此可以成为治疗的焦点。
对于这个问题的思考让人联想起焦点治疗模型。关于焦点治疗，切纳斯曾这样界定，“焦点治疗包含对一个焦点冲突的探索和修通，该冲突由一个最近事件促发，该事件压倒了患者的性格学防御机制”(Chemus，1983，p.216)，其目标是修正适应不良的防御结构。后来，奥恩斯坦夫妇更新了对短期焦点治疗的描述，阐明对症状、缺陷以及适应的检验如何能够在短期治疗中创造一个焦点。他们提出，治疗师不应该设法检验患者的整个人格，而应该穿过人格或当事人问题的表层，紧盯人格深处的一个切片或者片段，努力处理核心问题(Ornstein，1997)。换句话说，治疗师必须在当前问题(由某种压力促发)与患者从前生活中发生的事情之间建立动力学联系。当这种构想可以根据对患者的解释性评论得到表达时，它就为治疗创造了焦点。对于奥恩斯坦夫妇来说，治疗的焦点不是问题，而是解释该问题的构想。而且，如果该焦点在为当前问题提供解释的同时，还触及患者的性格病理，那么对最近问题的处理，也就包含了对长期问题的处理。
第三，力量。在短程治疗中，关注患者的力量至关重要。治疗师可以问，该患者在过去用于维持或修复活力和内聚性的东西是什么?目前患者仍在哪些领域继续展示出这种力量。
巴施特别强调引发和培养患者的力量，聚焦于力量如何不再服务于患者，而非聚焦于问题的童年起源。在他看来，患者拥有应对其问题的资源，治疗师的工作就是动员这些资源。他把患者描述为当前改变的发动者，而不仅仅是过去的牺牲品，将患者的力量视为帮助其解决问题的杠杆。巴施认为，患者之所以前来治疗，是因为其力量不再起作用。这种将促进患者自动复原作为治疗目标的观点，也得到其他自体心理学家的重视。
与此相一致，治疗师应该重视患者做得正确的事，并且予以支持。新自体心理学家们认为，精神分析师病理学训练的取向往往妨碍其对力量的重视。简单地问询患者感到需要从治疗师这里获得什么，可能对明确其自身的资源和局限都是有用的，也会加强我们将其看作治疗努力的积极合作者。在实践层面上，巴施还提出，当患者讲述其故事时，治疗师要注意与从消极情感向积极情感转变有关的内容。他认为，这种向更活泼情感的转变标志着治疗师希望动员的隐藏力量和适应性应对机制。有时候，动员力量还牵涉重新构造先前经验，而不是与之重建联系。对于自体心理学家来说，这是一个熟悉的过程，他们一般来说都比较重视行为的适应性和保护。
第四，自体客体需要的移情表现。自体客体需要在治疗关系中的表现为理解自体经验的组织和自体状态提供了另一条道路。白体心理学认为，自体客体需要未得到充分满足导致自体的脆弱性和防御，这些防御被树立起来保护组织不稳定的自体免受再度创伤。当患者进入治疗时，其需要、脆弱性以及防御在移情中都变得一目了然。根据主体间性理论的观点，未获满足的发展性需要反映在移情的“自体客体维度”中，而脆弱性和防御则反映在其“重复性/冲突性维度”中。因此，治疗师自问，在患者对治疗师的行为中表现了哪些自体需要?这些需要是如何表现出来的(或被防御的)?当治疗师识别并肯定在移情中出现的任何自体客体需要的合理性时，患者的自体都将得到加强。当治疗师没有做到这一点时，患者的自体受到威胁，症状可能会恶化。
另外，仔细地关注移情的自体客体维度还可以阐明潜在缺陷或近期伤害的特殊性质，因为患者在移情中倾向于重新激活曾遭到挫败的自体客体需要。患者在移情中呼吁治疗师作为其弥补自体客体经验的来源，治疗师通过识别这一点，对患者潜在困难的性质产生警觉。通过这样一个过程浮现出来的具体问题阐明了自体中的缺陷，并指向可能的治疗焦点。
三、促发性事件的主观意义
各种理论取向的心理治疗师都寻求理解促发事件(precipitating events)在患者问题和寻求治疗中的作用。自体心理学取向的治疗师会问，根据其对患者自体经验和自体客体环境的影响，促发性事件的意义是什么?更具体地说，这些导致患者寻求治疗的压力如何包含重要自体客体经验的丧失?哪一种自体客体经验被丧失了或者不再可以利用?这些经验在维持一种内在活力和内聚感中发挥什么作用?所有这些问题的目标都在于澄清必须得到处理的内部问题的性质。自体心理学取向的治疗师不是回应外部事件，而是回应这些事件的主观经验，而神入的探究模式则被用于确定这种主观经验是什么。
自体心理学认为，一般来说，内在丧失可能由关系中的丧失或破裂促发，导致一种暂时性内聚性丧失、耗竭或者分裂。或者，它可能由一种正在发挥肯定作用的角色(如工作或抚育孩子)的丧失促发。当建立心理结构的正常过程不够完备时，个体对丧失所需要的自体客体经验更为敏感。如果一种关系受到破坏或终结，这种自体客体丧失会更明显。聚焦于促发事件的自体客体维度，有助于阐明患者的自体状态、自体客体世界的状态及二者之间的联系。内部心理世界的力量与外部白体客体环境的力量之间一般来说是逆相关。当内部组织较少时，外部需求会更多。因此个体对受外部刺激的自体客体经验中的破坏更为敏感。相反，个体内部经验组织越紧密，个体对自体
客体环境的起伏或者面对自体客体失败时使人虚弱的自恋伤害就越不敏感。这也就是，为什么看上去相同的事件，对于不同的人的影响却差异巨大的原因。当然，理解事件的意义还必须考虑事件中的大量细节。
总之，对于短程治疗来说，必须避免浪费时间在尝试解决错误的问题上或试图在错误的层次上解决问题。运用神入的观察模式探究患者促发事件和问题的主观经验有助于发现自体中的内部问题所在。治疗师的探究始终要回到理解自体脆弱或受破坏的方式，回到建立一种加强活力和内聚性的自体客体关系。治疗师越是能迅速地将促发事件、症状、缺陷和力量转译成关于自体经验组织的陈述，就越是能做到这一点。治疗师由此可以通过神入的诠释与患者的沟通而获得这种理解。
四、通过神入的诠释处理自体客体经验
神入的诠释接受、理解并解释患者经验的意义，包括其受挫的自体客体需要和渴望。从患者主观经验的立场理解现象，有助于治疗师提供修复内聚性所需要的自体客体回应，减轻症状。传统上，精神分析治疗师习惯于反映患者的情感，这些情感是对未得到满足的需要的反应，通常是受伤、愤怒、悲哀或者失望。这种诠释延迟了对潜在需要或愿望的合理化。自体心理学认为，当治疗师超越这些反映性情感，到达潜在的渴望和幻想，治疗师的诠释可能具有更强有力的突变效果。
正如加德纳所言看，“运用神入的解释阐明并合理化需要、情感和经验，是任何自体心理学取向治疗的关键性突变工具”(Gardner，2000，p.246)。在自体心理学短程治疗中，它更是占据了核心舞台。治疗师不断就事件和经验对患者意味着什么表达其理解，而且是以一种非常积极、明确和不间断的方式。除了这种一般性的突变力量，运用神入的观察模式聚焦于经验和特殊意义，具有减轻防御和阻抗的力量，从而节省了治疗师的时间。
概括地说，神入的诠释构成治疗师沟通理解、阐明经验、合理化情感和需要、减轻防御、促进感情经验的重组以及加强自体最强有力的工具。此外，对于大多数患者来说，以这种方式获得回应的经验构成一种新的关系经验，这本身就是突变过程的一个有效方面。
五、余论
新自体心理学家认为，在短程治疗行将结束时，分析师要注意以下问题。
其一，运用短程治疗的目的更多在于启动某些东西而不是终结某些东西。治疗师以按照一定顺序纠正某些东西为目标。不管被启动的是理解和巩固的过程，还是改变的过程，治疗师都在设法加强自体，帮助患者形成更多内部和外部资源以应付生活。这个过程不必在治疗终止时完成，因为持续的修通和成长将在后面发生，换句话说，在短程治疗中，治疗师可以处理某些事情而不处理全部。
其二，考虑随着治疗结束而发生的丧失。短程治疗中常见的情况是，治疗在双方感觉工作已经完全做完之前即将结束。此时，区分伴随治疗结束发生的两种丧失是有帮助的。一种是客体丧失，它将治疗师视为单独的、重要的人物加以关注；另一种是自体客体丧失，与持续的功能或经验有关，治疗师是这些功能和经验的来源。当患者关注自体客体丧失时，会担心伴随失去治疗师而到来的一种丧失，例如，丧失自我调节的能力，镇定或动员自己的能力，或者获得理解和欣赏的机会。当治疗师评估患者在治疗结束后会怎么做的时候，检验这种关系的自体客体维度很重要。另外，与患者直接讨论这些问题也是很有用的。
总体来说，短程治疗是适于自体心理学应用的一个丰富领域，根据已有的理论与实践来看，自体心理学可以极大地促进短程治疗的效果。自体心理学基于其一系列相互紧密协调的理论观念，如神人、自体客体关系、自体客体移情等等，对短程治疗的各种成分展开探讨，其合理组织不仅让短程治疗更为有效，同时具有较强的理论说服力，为方兴未艾的短程治疗模式提供了一种新的富于启发性的思路，值得我国心理咨询与治疗工作者的重视。