肝内胆管结石的治疗体会

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【摘要】目的 总结肝内胆管结石外治疗经验和治疗效果。方法 分析126例肝内胆管结石病人的临床表现、治疗方法及疗效。结果 126例中行肝切除治疗76例,残石率12.7%,单纯取石加胆道引流术残石率22.2%。术后并发症5例,2例膈下脓肿,1例胆漏,2例切口感染。本组无死亡病例。随访病人肝切除术者疗效佳,无明显症状出现,非肝切除术者有3例出现较明显疾病表现。结论 肝内胆管结石的外科治疗可采用多种方式,但须依据病人的具体情况选择合理术式,不同范围的肝叶切除治疗区域性肝内胆管结石,其疗效优于单纯取石加胆道引流术。各种措施的综合运用有助于减少术后残石。

【关键词】肝内胆管 结石 治疗

中图分类号：R575 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-081-02

肝内胆管结石是胆道外科的疑难病症。本文选取了我院2000年1月-2010年1月间治疗肝内胆管结石病例126例，采用肝左外叶切除、胆总管切开取石做以比较,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共126例患者，其中男70例,女56例,年龄最大73岁,最小14岁,平均年龄45.6。院时伴急性胆道感染者8例,有反复右上腹疼痛不适者35例,黄疸者14例。结石部位:左肝65例,右肝25例,左、右肝36例。合并肝外胆管结石25例,伴胆道狭窄19例,其中肝总管狭窄4例,左肝管狭窄9例,右肝管狭窄5例,左、右肝管均狭窄6例。具有再次胆道手术史者6例。术前均行B超检查。其中，又分为使用胆道镜和未用胆道镜两组，两组病例在年龄、性别、结石部位、手术时机、手术方式方面均无选择性差异，具有可比性。术中未用胆道镜组用器械尽量取净结石，使用胆道镜组先用器械取石，再配合胆道镜检查、取石，术后均以取净为准。取净评价标准应用B超检查为准。最后残石病例不包括取净后再发病例。

1.2 手术方法

根据结石的不同部位,行规则性病肝切除76例,其余肝实质切除并取石11例,肝门部胆管切开整形19例,胆管空肠R-Y吻合20例。术中肝门阻断时间10~15min,出血量300~800m,l术中见病肝周围水肿、粘连或伴炎性渗出物,切开后均见含泥沙状结石和脓性胆汁流出。

2 结果

术后并发症5例,2例膈下脓肿,1例胆漏,2例切口感染。术后2~3周T管造影及B超复查发现结石残存者44例,其中未作肝切除而只单纯取石加胆道引流者34例,残石率为34.9%。本组病例无死亡。随访34例,随访时间3个月至5年,平均2.8年。随访病人中术后病理1例发生胆漏，2例出现腹腔感染,其余随访者未见明显异常。

3 讨论

肝内胆管结石的基本病理改变是肝内萎缩区和增生区同时存在,后期多伴肝外胆管结石。主要病理改变是梗阻和感染。目前公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是“解除梗阻,去除病灶,通畅引流”。虽然目前胆管结石，尤其是肝内胆管结石发病率明显下降。但是，肝内胆管结石仍是胆道外科的一个常见疾病和主要临床问题。肝内胆管结石的治疗十分困难，传统手术方法治疗肝胆管结石，其术后残留结石发生率极高，是胆道外科一项复杂的课题。近年来采用胆道镜取石取得了不错的临床疗效。在术中应用纤维胆道镜可观察肝内外胆管的全貌，了解有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在。对肝内胆管结石可在胆道镜直视下取石。对l级胆管或较大嵌顿结石可在碎石钳碎石或冲洗至较大肝管后取石。手术取净结石，这是肝内胆管结石手术治疗的核心。本组126例，术中应用胆道镜196例，取净结石.124例。术后胆道镜取石在肝内胆管结石手术治疗中的临床价值是显而易见的，但术中胆道镜的作用也是不容忽视的，可明显减少病人结石的残留率。本组分析表明，在肝内胆管结石手术中应积极开展胆道镜的应用，这对提高肝内胆管结石的手术治疗效果是相当重要的。肝内胆管结石的手术时机宜选择适当时期，使术前的准备充分以及病人的全身状况改善，为手术中彻底清除结石、切除病肝、解除狭窄、通畅引流提供最基本的保障;即使在急诊手术中，也应当尽可能地应用胆道镜。

肝左外叶切除术已成为治疗肝内胆管结石最常用的肝部分切除术手术类型,临床以左侧肝内结石者较多,所以左侧肝内外胆管结石常见。左肝内胆管结石多采用肝叶切除术,因左肝的体积较小,肝内胆管结石常伴有左肝(特别是左外段)的纤维化萎缩,而左肝切除的手术技术较容易,所以肝切除术几乎已成为治疗左肝内胆管结石常规手术方法。但肝左外叶切除仍有一定比例残余结石的发生。主要有两个方面:①不能同时完全解决右肝内胆管结石。在肝内胆管结石病人中,左右肝内同时有结石并不少见,仅仅通过肝左外叶切除,加经胆总管胆道镜取石的方法不足以完全解决右肝内胆管结石,是导致左肝以外肝内胆管结石残留和复发的主要原因。对于左右肝内胆管均有结石的病人可考虑肝左外叶切除+右肝部分切除术或经肝胆管切开取石术附加大的胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术是可以考虑的。②对于左肝结石可能发生病变,肝切除范围不够的情况。对于有肝左内叶同时有结石的病例,可以考虑行左半肝切除术,通常我们是通过肝左外叶断面扩张的胆管或经胆总管会师取石。这一方法仍不足以彻底解决做肝内叶小分支胆管内的结石或胆管狭窄,是术后左肝内结石残留和复发的主要原因。本研究资料表明单纯运用胆总管探查取石治疗肝内胆管结石能取得一定的临床效果,但对于肝内胆管结石较多,病灶较复杂,肝内胆管病变或狭窄严重的病例,术后多有结石的复发和残余。反复并发胆道感染,甚至胆道多次手术、胆管癌等。右肝内胆管结石并不比左侧少,但临床上右肝切除治疗远较左侧为少,高者占肝切除术的10%左右,其原因为:①右肝体积大,右肝切除将损失过多的肝实质,影响肝功能。②右肝段和亚肝段切除技术较复杂,因而右肝内胆管结石手术后残留结石率高于左肝内结石,治疗效果差。然而由于手术前肝内胆管结石定位诊断的进步和肝外科经验的积累,当前用肝切除术治疗右肝内结石者已增多。

综上，肝内胆管结石的病情复杂,外科治疗多遵循个体化方案。胆总管探查取石术、胆道(胆总管或肝胆管)肠道(十二指肠、空肠)Roux-en-Y空肠袢吻合术、肝切除术、胆管狭窄纠正手术、术后胆道镜取石并药物治疗等多种手术方法的联合治疗肝内胆管结石疗效确切，值得推广。

参考资料

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