被动抬腿实验联合Vigileo指导休克患者液体复苏与管理的临床研究

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.018

基金项目：广东省医学重点专科基金（粤卫2012-994号）；深圳市医学重点专科基金（深人卫2011-547号）；深圳市宝安区科技计划项目（2013005）。

作者单位：518101 广东省深圳，南方医科大学附属深圳宝安医院ICU

通信作者：王立军，Email：

【摘要】目的 以vigileo联合被动抬腿试验（PLRT）判断容量反应性为基础，指导休克患者进行液体复苏与管理以期改善预后。方法 前瞻性选取2013年5月1日至2013年11月30日深圳宝安医院ICU收集符合标准患者：具有全身炎症反应综合征（SIRS），且伴有低血压或组织低灌注。随机（随机数字法）分为CVP组和Vigileo组；CVP组给予早期目标导向治疗（EGDT），Vigileo组在PLRT评估容量反应性后实施EGDT+中心静脉-动脉血气二氧化碳分压差（Pt（cv-a）CO2）方案。比较两组住院病死率、多器官功能不全（MODS）发生率、总补液量、每日出入量、血制品使用量、ICU及总住院时间；再根据患者预后比较生存组和死亡组之间的补液量等。绘制预测患者死亡的受试者工作特征曲线（ROC曲线）。结果 按入选标准96例，排除50例，共纳入46例，Vigileo组21例和CVP组25例。两组入科时基本生命体征差异无统计学意义。入科6 h内补液量、血制品使用量CVP组均多于Vigileo组：（3656.28±1678.57）mL vs. （2639.14±1326.59）mL，P=0.03；（573.00±172.57）mLvs.（190.47±70.82）mL，P=0.04。两组病死率、MODS发生率差异无统计学意义；Vigileo组能显著减少ICU住院时间，（6.38±4.34）dvs.（12.16±5.77）d，P=0.04。以年龄、累计7 d液体平衡量、第1天APACHEⅡ评分预测死亡的ROC分别为0.84（0.68～0.99）、0.82（0.69～0.95）、0.80（0.66～0.94），P>0.05；累计7 d液体平衡量以3454.51 mL为阈值预测死亡的敏感性为0.67，特异性为0.84。结论 在判断容量反应性基础上对休克患者实施EGDT+ Pt（cv-a）CO2的复苏方案，能减少6 h内液体及血制品输注，并不影响患者组织灌注改善、不增加患者MODS发生率，显著减少ICU住院时间；持续液体正平衡是预后不佳的危险因素，正平衡量是预测患者死亡的敏感指标。

【关键词】脓毒症；容量反应性；被动抬腿实验；早期目标导向治疗； 液体复苏；中心静脉血氧饱和度；中心静脉-动脉血二氧化碳分压差； 休克

The clinical study about fluid resuscitation and management through Vigileo with passive leg raising test in shock patients Wang Wei，Wang Lijun， Lin Jinle， Yu Baojun， Chen Ruijun， Tian Fang， Zhang Wenwu. ICU，The Hospital of Bao'an Affiliated to Southern Medical University， Shenzhen 518101，China

Corresponding author： Wang Lijun， Email：

【Abstract】Objective To compare the procotol of EGDT+Pt（cv-a）CO2 with EGDT in fluid resuscitation and management after evaluate fluid responsiveness in shock patients by Vigileo and passive leg raising test. Metheds Prospectively collect patients who meet the criteria between 2013.5.1-2013.11.30 in our ICU. Randomly（random number） divided into Vigileo group （first evaluate the fluid responsiveness then give EGDT +Pt（cv-a）CO2）and CVP group（give EGDT）.Compare the hospital mortality and morbility of MODS， the volume given in the first 6 hours and the first 7 days， consume of blood products ，the ICU and hospital stay. Results Collected 46 patients， Vigileo group （21） and CVP group （25）.There’s no significant difference between groups at baseline. In the first 6 hours the CVP group had received more fluids（3656.281678.57 vs. 2639.141326.59）mL，P=0.03；and more blood products（573.00172.57 vs. 190.4770.82）mL，P=0.04， respictivily. Vigileo group significantly short the ICU stay ，（6.384.34 vs. 12.165.77）d，P=0.04. But there’s no significant difference in hospital motality and the morbility of MODS. The ROC of Age ， the accumulative volume of balance in 7 days， APACHEⅡscore in the first day to predict death is 0.84（0.68-0.99）、0.82（0.69-0.95）、0.80（0.66-0.94）， all P>0.05， respectively. By 7 days the accumulative volume of balance 3454.51mL as cutoff to predict death with the sensitivity of 0.67， specificity of 0.84. Conclusions 1.Given EGDT +Pt（cv-a）CO2 after evaluate the fluid responsiveness can reduce fluid and blood products given in the first 6 hours， significantly short the ICU stay， without worsen the tissue flow or increase the morbility of MODS； 2.Consecutive positive fluid balance is a risk factor about poor prognosis， and also a sensitive indicator to predict death.

①患者入科后尽快完成动静脉置管，床边行PLRT。PLRT前保持半卧位，床头抬高 45°；PLRT时患者变动为仰卧位并且将下肢抬高 45°，持续 2 min左右；试验过程中机械通气机参数和血管活性药物的速度均保持不变。根据容量反应性决定治疗：如每搏输出量变异度（stroke volume variation，SVV）70%，如果同时所抽血气Pt（cv-a）CO2大于6 mmHg，则加大多巴酚丁胺用量使Pt（cv-a）CO2维持于2～5 mmHg；④患者仍未达标则给予镇静、镇痛、缓解焦虑；再经上述程序化处理。

综合治疗：根据病情给予相应治疗：治疗原发病，充分镇静、镇痛，监测呼吸循环，器官支持治疗，控制感染，维持水电解质、酸碱平衡，营养支持及保护胃肠功能，纠正胰岛素抵抗，防治弥散性血管内凝血等。治疗原则两组相同。

1.5 数据收集

记录两组患者基本及治疗相关资料。主要终点为住院病死率及MODS发生率；次要终点为总补液量，每日出入量，血制品使用量，ICU入住时间，住院时间等。

1.6 统计学方法

整理实验数据，录入SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料的阳性率比较采用χ2检验。绘制预测死亡的受试者工作特征曲线（ROC曲线），使用Med Calc软件比较ROC曲线下面积（AUC）。所有数据均进行正态性检验和方差齐性检验。以P

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

实验按入组标准共96例患者，严格按标准排除50例：已有MODS 19例，

2.2 两组患者补液量比较

两组患者在入科6 h内CVP组vs. Vigileo组补液量（3656.28±1678.57） mL vs.（2639.14±1326.59） mL，P=0.03；血制品量（573.00±172.57） mL vs. （190.47±70.82） mL，P

2.3 两组患者预后比较

46例患者共死亡9例，病死率为19.6%。两组患者对比病死率：Vigileo组19.0 % vs. CVP组20.0 %，χ2=0.01，P=0.93；MODS发生率：Vigileo组52.4 % vs. CVP组60 %，χ2=0.27，P=0.64；差异无统计学意义。 Vigileo组对比CVP组显著减少ICU住院时间（6.38±4.34）dvs. （12.16±5.77）d，P=0.04；但未能减少患者总住院时间（21.47±12.26）d vs.（31.00±27.23）d，P=0.12。见表4。

2.4 生存组与死亡组液体比较

生存组年龄、1 dAPACHEⅡ评分均低于死亡组，P

2.5 ROC曲线

以年龄、累计7 d液体平衡量、第1天APACHEⅡ评分预测死亡的AUC分别为0.84（0.68～0.99）、0.82（0.69～0.95）、0.80（0.66～0.94），使用Med Calc软件比较三者AUC，P>0.05；累计7 d液体平衡量以2033 mL为阈值预测死亡的敏感性为0.89，特异性为0.65，液体累计正平衡是预后不佳的预测因素，并且随累计7 d液体平衡量增加，预测特异性升高，以3454.51 mL为阈值预测死亡的敏感性为0.67，特异性为0.84。见图2。

图2 ROC曲线

Fig 2 ROC curve

3 讨论

脓毒症患者以血管张力降低的分布性休克为特点，并伴有高热、呼吸急促、进食减少、失血等而合并低血容量性休克，表现为容量负荷不足。但容量负荷是心脏的前负荷，容量反应性指容量扩张后每搏输出量或心输出量随之增加的现象。因此，评估患者容量状态能告诉我们哪些患者需要液体复苏，容量反应性能区别哪些患者能从补液治疗中获益。

PLRT指被动抬高患者双下肢约45°持续3～5 min，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏前负荷增加，若左右心室均处于Frank-Starling曲线的上升支，则心输出量增加，通过测量PLRT前后心输出量变化值预测容量反应性，相当于内源性容量扩张试验[14]。PLRT简单、安全，前负荷增加迅速可逆，可用于机械辅助呼吸、有自主呼吸、心律失常及肺顺应性较低等患者[14]。但其诱导的血流动力学变化迅速、短暂，Vigileo可持续监测PLRT血流动力学变化。