胫骨平台骨折42例内固定手术治疗体会总结
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摘 要目的:分析总结胫骨平台骨折内固定手术治疗方法和疗效,指导合理选择内固定及术后功能锻炼与康复。方法:通过42例胫骨平台骨折使用不同内固定物及根据内固定强度合理指导术后功能锻炼与康复。根据胫骨平台骨折类型,Ⅰ-Ⅳ型单侧钢板内固定32例(外侧钢板17例,Ⅳ型内侧钢板4例),Ⅰ-Ⅲ型单纯螺钉3例,Ⅴ-Ⅵ型双侧钢板7例,克氏针辅助内固定10例(其中单侧钢板9例,双钢板1例)。术中常规探查关节腔,合并半月板和前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱性损伤及时修补,严重半月板损伤只做部分切除,前交叉韧带中上段断裂建议骨折愈合后做关节镜修复。塌陷胫骨平台骨折植骨37例(自体植骨28例,自体植骨结合人工骨9例)。术后结合CPM功能锻炼指导膝关节康复。结果:所有病例都获得随访,随访6月～3年,全部骨折愈合。根据Merchant膝关节功能评分标准优23例,良13例,可4例,差2例。总优良率85.7%。结论:根据术前X线及CT片正确评估骨折粉碎程度和塌陷程度,按Schatzker[1]胫骨平台骨折分类Ⅰ-Ⅵ,单纯螺钉内固定适用于Ⅰ-Ⅲ型骨折,单侧钢板内固定适用于Ⅰ-Ⅳ型,双侧钢板内固定适用于Ⅴ-Ⅵ型。骨折缺损常规植骨有利于骨折早期愈合。术后早期功能锻炼有利于关节软骨的重建和恢复,减少膝关节骨折术后后遗症。
关键词胫骨平台骨折;内固定
胫骨平台骨折约占全身骨折的4%,常为高能量暴力所致,因为属于关节内骨折,且常累及胫骨近端,故多采用手术治疗。关节面解剖复位,骨折坚强内固定和塌陷骨折复位后植骨是目前手术治疗胫骨平台骨折公认的三要素[4]。我科2006年3月至2009年3月,共收治42例胫骨平台骨折采用手术切开复位内固定,植骨,并早期结合CPM功能锻炼,经临床随访获得满意效果,现分析总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组42例,男29例,女13例,年龄18～69岁,平均39岁。致伤原因:车祸伤25例,高空坠落伤12例,重物砸伤4例,自己摔倒扭伤2例。闭合性损伤38例,开放性损伤4例。按目前最通用且简单的Schatzker胫骨平台骨折分类方法,Ⅰ型5例,Ⅱ型17例,Ⅲ型9例,Ⅳ型4例,Ⅴ型6例,Ⅵ型1例。合并半月板损伤9例,合并前交叉韧带损伤5例,合并侧副韧带损伤11例。
1.2手术方法
采用腰麻或联硬外麻醉,仰卧位,外侧平台骨折选择前外侧切口,内侧平台骨折选择内侧或内后侧切口,双侧钢板选择前外侧切口联合内后侧切口。常规大腿上端空气止血带止血,手术时间1.0～2.5h。膝关节屈曲位60度。
切开皮肤,皮瓣应包括全部皮下脂肪到达筋膜,以防止皮瓣坏死,沿胫骨外侧皮质骨骨膜下剥离,后端达腓骨小头前缘,不能太后以免损伤腓总神经,有腓骨上断骨折时剥离必须先做腓总神经解剖游离。上端达关节腔外缘,切开冠状韧带,探查关节腔,冲洗关节腔吸尽关节积液和碎小骨折片。半月板无损伤先用1-0可吸收线做半月板外侧缘向上牵拉暴露胫骨平台外侧关节面。掀开外侧胫骨骨皮质,暴露塌陷骨折面,拼接胫骨平台关节面并抬起关节面临时用细克氏针串联固定,空腔缺损处取自体髂骨植骨,必要时结合人工骨植骨。再将外侧皮质骨覆盖,外用钢板螺钉内固定。Ⅰ-Ⅲ型骨折粉碎塌陷比较轻的单使用拉力螺钉内固定,一般多使用外侧L型或高尔夫型钢板内固定。Ⅳ型选择内侧切口或后内侧切口复位植骨后使用T型或L型钢板内固定。Ⅴ-Ⅵ型采用双侧切口,复位植骨,外侧L型或高尔夫型钢板,内侧T型短钢板内固定,一般先复位内侧胫骨平台以较短的抗滑接骨板内定,内侧螺钉固定数量以4～6枚锁定螺钉单皮质固定以起支撑作用,外侧胫骨平台关节面下0.5cm用拉力螺钉双皮质固定,下面使用锁定螺钉双皮质固定。
伴有半月板损伤手术结束前能修补的尽力修补,不能修补的只做部分切除,以免关节退行性变过早发生。伴有前交叉韧带损伤者在其起点处用钢丝固定,其实质部断裂者留待Ⅱ期关节镜重建或修补。常规手术结束前做膝关节侧方应力试验,了解侧副韧带损伤情况,合并侧副韧带损伤则与结实修补。固定完成后,冲净关节腔积血和血凝块,修补冠状韧带并将半月板无张力缝合于胫骨平台内外缘,严密缝合关节囊及髌内外侧支持带。置负压引流管24～72h,术后加压包扎3d。
1.3术后处理
术后抬高患肢30度,术后1d即可行股四头肌收缩功能练习,术后3d开始应用CPM膝关节被动锻炼,1w后坐于床缘主动锻炼膝关节。对于严重粉碎性骨折者使用石膏托间断固定3～4w,间断期结合CPM功能锻炼。3～4w扶双拐不负重下地活动,3～4月后逐渐负重活动。骨折未完全愈合者禁止负重,坚持扶拐活动。
2结果
所有病例都获得随访,随访6月～3年,全部骨折愈合。手术疗效按Merchant评分标准[2]。按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及治疗范围等5个项目评分,优23例,良13例,可4例,差2例。总优良率85.7%。
3讨论
胫骨平台骨折是一种常见关节内骨折,约占全身骨折的4%,常为高能量暴力所致。而高能量损伤所引起的胫骨平台骨折常为粉碎性塌陷性骨折,严重者劈裂累及胫骨干上端,严重影响膝关节功能。关节面解剖复位,骨折坚强内固定和塌陷骨折复位后植骨是目前手术治疗胫骨平台骨折公认的三要素[4]。并早期结合CPM功能锻炼,有利于关节软骨的重建和恢复,减少膝关节骨折术后后遗症。
完整的影像学资料是判断骨折创伤机制和骨折类型的最直接指标,也是合理指导评估手术方法的可靠理论依据。X线片包括正侧位,斜位片,从不同角度了解胫骨平台骨折的大体相貌,但难以准确了解判断骨折块的具体方位和大小,移位方向。CT横断面扫描结合三维重建技术对骨折块的大小。移位方向以及关节面的塌陷程度均有较好的认识,为手术的术前设计提供了有效的依据[3]。
手术时机的选择非常关键。本组手术一般是当天至3周,平均3d左右。不稳定性骨(包括韧带损伤和明显关节脱位)和开放性骨折军需即可手术治疗。合并有骨筋膜室综合征和血管神经损伤应立即手术。多发性损伤病人应当术前充分准备尽早手术。高能量损伤或软组织损伤严重者应分期治疗,即在急诊时做临时固定,利用跟骨牵引恢复膝关节力线,积极活血消肿处理,期间注意小腿骨筋膜室综合征有无并及时采取措施减压。待受伤肢体无水泡,肿胀消退,骨折标记明显和皮纹出现行手术治疗。软组织条件差者或2～3h内不能手术者应行跟骨牵引。
根据术前准备了解骨折类型及根据骨折类型选择手术治疗方法,是治疗胫骨平台骨折的最基本方法和原则。内固定的选择首先必须充分认识骨折的类型,按目前最通用且简单的Schatzker[1]胫骨平台骨折分类方法:
Ⅰ型,单纯外侧胫骨平台劈裂骨折:典型的锲型非粉碎性骨折快向外下劈裂移位,此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者,无关节面塌陷。如有移位,可用两枚横行松质骨螺钉内固定。
Ⅱ型,外侧胫骨平台劈裂骨折合并程度不同的负重区压缩骨折,压缩部分可以在前部.中部或全部。侧方锲型骨块劈裂分离,并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于患者,如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时,应切开复位。在干骺端植骨,用松质骨螺钉和外侧钢板固定支撑。
Ⅲ型,单纯中央压缩骨折,塌陷可在前方,后方或累及整个平台。关节面被压缩陷入平台,外侧皮质完整,多见于骨质疏松患者。如果压缩严重或应力位X线片证实膝关节不稳,压缩的关节面应植骨,外侧的骨皮质用钢板支撑。
Ⅳ型,内侧胫骨平台骨折: 此型骨折可以是单纯的锲型劈裂骨折或是粉碎和压缩骨折,常累及胫骨髁间嵴。这种骨折倾向于内翻成角,应行切开复位,内侧钢板松质骨螺钉内固定。
Ⅴ型,双侧胫骨平台骨折伴不同程度的关节面塌陷和髁移位,但干骺端和骨干仍保持连续性。双钢板固定效果最稳定。
Ⅵ型,伴有干骺端和骨干分离的平台骨折,除单髁或双髁及关节面骨折外,还存在胫骨近端横行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分离,使该型骨折不适合牵引治疗,大部分应用钢板固定。如果双髁都有骨折,每一侧均应用钢板固定。对于一些很难处理的骨折必要时结合钢丝与克氏针内固定。关节面粉碎严重者可保留部分细克氏针固定关节面骨块。
复位植骨的关键是准确判断骨折的性质和程度,根据术前X线片和CT及骨折的分型,选择适当的手术入路,充分暴露胫骨平台骨折的关节面,在直视下撬拨复位关节面,充分植骨。张贵林等[5]总结了7种骨折复位不佳的原因值得临床借鉴:①于胫骨嵴相连的关节面同时出现旋转,塌陷,复位后关节面连续性已恢复,但中心出现塌陷;②骨折块本身有压缩,而手术时未将压缩翘起;③植骨不实,且螺钉拧得过紧,造成关节面再次移位;④未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨;⑤手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象;⑥骨折整体复位垫起不足;⑦骨折端过多填塞植骨,造成骨折分离移位。
术后早期使用膝关节功能练习器行膝关节被动活动,可以维持和增加关节活动度,改善关节功能,防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折,特别是粉碎性骨折,能利用关节活动时关节面间的互相适应力量对骨折块进行复位。同时张贵林[5]认为,可以增加软骨的营养代谢能力,刺激多能间质细胞分化成关节软骨,加强关节软骨及其周围组织的愈合,从而缩短了术后康复时间,提高了治疗效果。膝关节CPM功能锻炼活动[6],其速度及范围视患者的疼痛及切口等情况进行调整,同时注意加强股四头肌主动功能锻炼。早期非负重锻炼非常重要,禁止过早负重,以免造成关节面的再度塌陷,影响关节功能的恢复。有些严重粉碎性骨折,解剖复位较难达到或不能可靠固定,术后可发生内固定松动而导致手术失败。本组2例Ⅱ-Ⅲ型膝关节评分差的患者术后近期发现内固定螺钉松动,辅助石膏外固定时间长而导致膝关节僵硬。而有3例Ⅴ-Ⅵ型术后及时石膏辅助外固定间歇性CPM被动功能锻炼的膝关节评分是可或良。故在胫骨平台骨折的治疗中,稳定可靠的内固定和早期膝关节CPM功能锻炼是关键,两者均不可偏废,同时锻炼后的适合石膏托外固定也不可忽视。
参考文献
[1]SchatzkerMcBroom,BruceD.Thetibialplateaufracture,TheToroutoexperience1968,1975[J].chinorthop,1979(138):94-104.
[2]MerchantTc,DietizFR.Long-termfollow-upafterfracturesofthetibialandfibularshaft[J].JBonesurg(am),1989,71:599.
[3] 许崇永、赵雅萍、严志汉,等.螺旋CT多为重建在胫骨平台骨折中的应用价值[J],实用医学杂志,2004,6(3):272-273.[4]HahnPm.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture[J].chnorthop,2004,(423):27-32.
[5]张贵林、荣国威、吴新宝,等.胫骨平台骨折手术服为效果不佳的原因分析.[J].中华骨科杂志.2000,20(4):219-221. [6]DeynusreTC,GtzFR,longtermfollow-upafterfracturesofthetibialandbibularshaft[J].JBoneJointSurg(Am),2001,45:345.