663例MED术后43例再手术原因分析

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.16.13

摘 要 目的：分析MED（后路显微椎间盘镜手术）术后再手术的原因。方法：2000年1月-2010年1月收治单节段腰椎间盘突出症患者663例，给予med治疗，观察临床疗效。结果：MED治疗的优良率90.8%，再手术患者43例，其中侧隐窝狭窄未解除18例，原位椎间盘突出13例，临近节段椎间盘突出6例，腰椎不稳2例，椎间盘感染2例，非典型椎间盘突出椎间盘节段定位错误1例，游离性椎间盘突出未发现1例。结论：隐窝狭窄未解除、原位椎间盘突出、临近节段椎间盘突出是后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术失败的主要原因。

关键词 MED治疗 腰椎间盘突出症 原因分析

Analysis of the causes of reoperation of 43 cases after MED in 663 cases

Yang Xingyong1，Hou Weiguang2

Luzhou Medical College（Luzhou City，Sichuan），6460001

Department of Orthopedics，Chengdu Three Six Three Hospital （Chengdu City，Sichuan），6100412

Abstract Objective：To analyze the cause of postoperative reoperation of MED.Methods：663 cases with single segmental lumbar disc disease were selected from January 2000 to January 2010.They were treated with MED treatment.The clinical effect was observed.Results：The excellent and good rate of MED treatment was 90.8%.43 cases were given reoperation.18 cases were lateral recess stenosis unwinding.13 cases were in situ protrusion of the intervertebral disc.6 cases were adjacent segment disc herniation.2 cases were lumbar instability.2 cases were infection of intervertebral disc.1 case was atypical lumbar disc herniation of intervertebral disc section positioning error.1 case was undiscovered dissociation protrusion of intervertebral disc.Conclusion：The lateral recess stenosis unwinding，in situ protrusion of the intervertebral disc and adjacent segment disc herniation are the major causes of operation failure of microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.

Key words MED treatment；Lumbar disc herniation；Cause analysis

资料与方法

2000年1月-2010年1月收治单节段腰椎间盘突出症患者663例，男401例，女262例，年龄14～73岁，平均42.3岁。经临床症状、体征、查体、影像学检查（包括CT及MRI）确诊并行MED治疗，术后按常规预防感染、脱水等对症治疗，通过电话、邮件及门诊，行1～10年的临床随访，平均随访时间4.5年。

手术方法：患者取俯卧位腹部悬空，行硬膜外麻醉。常规消毒铺巾。C臂定位，确定位置后沿病变椎间盘棘突旁开0.5cm处插入导针。沿导针方向切开皮肤0.8～1.0cm，扩大手术通道满意后固定，安装、检查摄像系统正常。检查视野，局部止血。剥离至黄韧带及椎板，咬骨钳部分上位椎体椎板下缘及关节突部分骨质咬除上位椎体椎板下缘和关节突内侧部分骨质，显露神经根和部分硬膜囊后检查是否粘连，小心游离。伴有神经根管狭窄的，必须扩大神经根管，向内侧牵拉显露的神经，明确突出椎间盘后切开纤维环，内窥镜辅助下摘除病变椎间盘内髓核组织，待摘除满意后，检查周围是否有骨性卡压神经，给予清除，保证神经减压后拔除工作通道，缝合切口，放置血浆引流管，术后48小时内拔管。

疗效判定标准：依据Macnab标准评价临床疗效：①优：无痛、无活动受限；②良：偶尔有腰或腿痛，不影响工作和生活；③可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活；④差：疼痛和功能无任何改善。

结 果

663例患者获得临床随访，Macnab评分，优良率90.8%。再手术患者43例，其中侧隐窝狭窄未解除18例，原位椎间盘突出13例，临近节段椎间盘突出6例，腰椎不稳2例，椎间盘感染2例，非典型椎间盘突出椎间盘节段定位错误1例，游离性椎间盘突出未发现1例。

讨 论

后路显微椎间盘镜手术与开放手术相比，具有微创、恢复快、出血少等优点。但此手术也有失败并需要再次手术的病例。Yorimits[1]报道椎间盘镜下椎间盘摘除术后失败率大约4%～11%。国内张年春等[2]报道椎间盘镜下椎间盘摘除术后再手术率6.89%。就本次收集病例，分析治疗过程中出现复发原因分别给予分析。

术前因素：①术前诊断有误导致病例选择错误：错误的或是片面的诊断必然会导致错误的或不恰当的治疗。本组对两例患腰椎不稳同时伴有腰椎间盘突出的患者进行了椎间盘镜手术，术后下肢的症状有部分缓解，但腰痛症状无改善，甚至加重，分别于术后1年、2年两次椎弓根螺钉内固定术治愈。②术前未评估患者精神因素：凌颖[3]总结了腰椎间盘突出症手术患者焦虑情绪的原因：担心对家庭和工作有影响、增加经济负担；患者对医生的技术水平有担忧；担心术后工作和生活的质量不高；患者害怕术中、术后疼痛；对麻醉、手术及相关问题缺乏认知从而产生焦虑心理。因此，如有长期焦虑、恐惧、情绪不良者，术前应该多交流，建立治疗信心。

术中因素：①定位错误：客观原因是术前未重视患者自身变异（胸椎腰化、腰椎骶化等），导致定位错误。因此，术中必须行C臂X线明确定位；主观原因是医生经验不足，或者过于自信，术中未用C臂等。本组1例非典型椎间盘突出椎间盘节段定位错误，该患者具有腰痛伴左侧下肢疼痛、无力病史，查体左下肢直腿抬高试验（+），无下肢其他定位体征，影像学提示：L4～5椎间盘向左后方突出，L5～S1椎间盘膨出。行L4～5椎间盘镜术后症状不缓解，术后仔细阅片后发现L5～S1椎间盘偏左侧椎间孔处膨出，再次行L5～S1椎间盘镜发现L5～S1椎间盘偏左侧椎间孔处轻微突出，恰好卡在左侧神经根，术后患者症状体征缓解。故腰椎间盘突出大但是症状不一定重，椎间盘突出虽小但是症状可能重。②术中减压不彻底：陈立民等[4]报道初次手术发现侧隐窝狭窄合并椎管及神经根管狭窄的共11例，占该组复发性腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Prolapse，LDH）的50%，为其复发的主要原因。Burton等[5]报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%。本组所选病例为单节段腰椎间盘突出，侧隐窝狭窄未解除18例（2%），均二次手术采用椎板开窗髓核摘除术解除狭窄。③髓核摘除不彻底致原位突出复发：后路显微内镜椎间盘切除术时，由于出血、显露不清、椎间盘异位等原因，使椎间盘部分或全部残留。本组髓核摘除不彻底致术后原位突出复发13例，其中10例采用MED进行翻修，另3例二次手术因局部黏连采用MED困难，术中改手术方式为椎板开窗髓核摘除术。本组另有髓核游离未能够完全摘除1例，术后患者马尾症状无缓解，并再次行椎间盘镜手术摘除。因此应详细询问病史及体检，必要时行椎管造影、CT及MRI检查以明确突出程度及部位。对于髓核游离者取髓核时尤其应注意在椎体与后纵韧带间隙仔细寻找，以防遗漏。

术后因素：①椎间盘感染：腰椎间盘切除术为一类手术，一般不易感染。一旦发生感染，患者会出现激烈的腰背疼痛，可能伴有神经根受刺激表现。原因可能为：患者近期有感染病灶，手术器械消毒未达标，手术者带入病菌，院内感染等[6]。本组术后出现椎间盘感染2例，再次行椎间盘镜下清创、冲洗并加强抗感染治疗后痊愈。其原因可能和无菌性炎症、自身免疫、细菌性感染相关。故术前应治疗其他系统感染，术中、术后严格无菌操作。②邻近节段椎间盘突出：其可能和初次手术对腰椎稳定结构破坏大，导致椎体失稳及应力增加，加速临近椎体退变，增加椎间盘脱出的几率相关[7]。本组术后临近节段椎间盘突出6例，再次行MED后好转。

综上所述，隐窝狭窄未解除、原位椎间盘突出、邻近节段椎间盘突出是后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术失败的主要原因，然而更多的原因如手术适应证的严格掌握、患者心理因素的干预、术中手术操作的规范性、术后功能锻炼时机的把握等，都应成为MED手术的注意事项。

参考文献

1 Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation：a follow up study of more than 10 years[J].Spine，2001，26（6）：652-657.

2 张年春，周跃，初同伟，等.微创与开放式髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症术后再次手术原因分析[J].创伤外科杂志，2007，9（6）：521-523.

3 凌颖.腰椎间盘突出症患者术前焦虑状况的研究与护理[J].中外医疗，2009，（23）：165-166.

4 陈立民，姚猛，孙崇毅，等.复发性腰椎间盘突出症原因分析及预防[J].中国矫形外科杂志，2004，12（15）：1182-l183.

5 Burton CV.Cases of failure of surgery on the lumbar spine[J].Clin Orthop，1981，157（2）：191-202.

6 靳安民，姚伟涛，张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析与对策[J].中华骨科杂志，2003，23（11）：657-660.

7 戴力扬，徐印坎，张文明，等.腰椎后部结构切除对腰椎稳定性影响生物力学研究[J].中华外科杂志，1988，26（3）：272.