美容切口在腮腺良性肿瘤手术中的应用

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[摘要]目的：探讨美容切口在腮腺良性肿瘤手术中的应效果。方法：68例患者随机分为两组，一组采用传统手术切口，另一组采用腮腺美容切口，两组手术方法均应用腮腺部分浅叶切除术、浅叶切除术和全叶切除术，随访观察该切口的美观程度以及临床疗效。结果：腮腺美容切口术后满意度显著高于传统组，手术时间、出血量、引流量、拔管时间、住院期、复发、暂时性面瘫、涎瘘和味觉出汗综合征的发生率比较，两组无统计学意义。结论：美容切口入路隐蔽，美容效果好，术后患者有较满意的面部外形，较传统手术切口有其优越性。

[关键词]腮腺美容切口；传统腮腺切口；暂时性面瘫；Frey's综合征；涎瘘

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1064-04

腮腺肿瘤是头颈部较为常见的疾病，良性肿瘤占75%～85%[1]。目前，手术治疗是腮腺肿瘤最有效的治疗方法[2]。腮腺良性肿瘤经典手术多采用保存面神经的腮腺浅叶或全腮腺切除术以及腮腺部分切除术，手术切口为“S”型切口，影响了面颈部的美观。本研究采用腮腺美容切口行腮腺肿瘤切除术，比较了腮腺传统和美容两种手术切口的术后效果，探讨腮腺美容切口在腮腺良性肿瘤切除术中的应用价值。

1 资料和方法

1.1一般资料：选取2011年3月～2012年9月于我科住院行腮腺手术的患者68例（男性33例，女35例），年龄22～75岁，平均46.1岁，随机分成2组。所有病例术前行腮腺区CT检查，明确肿瘤大小、范围，术中冰冻明确良恶性，恶性者排除在本研究之外。对照组36例（男20例，女16例），平均年龄48.0岁，肿瘤位于腮腺浅叶患者31例，深叶患者5例，肿瘤大小为2.0～5.0cm；美容切口组32例（男12例，女20例），平均年龄44.0岁，其中肿瘤位于腮腺浅叶患者29例，深叶患者3例，肿瘤大小为2.0～4.0cm。

1.2方法

1.2.1手术切口设计：对照组采用耳屏前绕耳垂至颌后及颌下的“S”形手术切口；美容切口组采用沿耳屏游离缘前皮肤皱褶向下至耳垂，绕过耳垂斜向后下至发际缘，并沿发际缘做适度延伸。

1.2.2手术方式：对照组行腮腺部分或浅叶切除31例，腮腺全叶切除5例；美容切口组行腮腺部分或浅叶切除29例，腮腺全叶切除3例。

1.2.3手术方法

1.2.3.1对照组：采用“S”形切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿腮腺筋膜浅面及颈阔肌深面分离皮瓣，显露腺体及肿物。于胸锁乳突肌表面找到耳大神经，分离保护耳后支，向前的细小皮支不予保留。根据肿瘤部位，采用沿肿物周围1cm正常组织内切除肿物及腺体而不暴露面神经者9例，采用主干顺行解剖面神经者18例，沿面神经下颌缘支逆行解剖面神经者9例。肿物切除后，关闭切口，术腔置负压引流，敷料覆盖。2～4天后拔除引流管，颅颌绷带加压包扎14天，术后1周拆线。

1.2.3.2美容切口组：沿美容切口切开皮肤、皮下组织，于耳屏软骨膜表面翻起皮瓣，耳后皮瓣沿胸锁乳突肌筋膜表面翻起，显露腺体及肿物。根据肿瘤部位，采用沿肿物周围1cm正常组织内切除肿物及腺体而不暴露面神经者14例，采用面神经主干顺行分离者15例， 面神经下颌缘支逆行解剖分离者3例。肿物切除后，关闭切口，术腔置负压引流，敷料覆盖。2～4天后拔除引流管，颅颌绷带加压包扎14天。术后1周拆线。

两组行腮腺部分或浅叶切除术者，术中保留腮腺导管。肿物切除后，对于局部缺损小的，可以将腺体残端组织直接拉拢缝合；对于缺损较大者，转移胸锁乳突肌浅层肌肉组织瓣修复局部缺损。对于面神经暴露者，采用海奥口腔修复膜（烟台正海生物技术有限公司生产）覆盖面神经表面，重建腮腺咬肌筋膜。

1.2.4术中冰冻及术后病理结果：对照组腮腺多形性腺瘤24例，Warthin's瘤8例，基底细胞腺瘤2例，腮腺区淋巴增生1例，囊肿1例。美容切口组腮腺多形性腺瘤22例，Warthin's瘤7例， 腮腺区淋巴增生2例，囊肿1例。

1.3术后随访：随访时间为术后1个月～2年。

2 结果

2.1评价指标：对不同切口手术时间、出血量、引流量、拔管时间、术后住院期、暂时性面瘫（6个月以内恢复者）、Fray's综合征、满意度、涎瘘进行比较（表1～2）。

2.2统计学方法：对两组计量资料数据用均数±标准差表示，两样本比较用t检验。两组计数资料进行χ2检验。

所有患者均无伤口感染和涎瘘发生，达到I期愈合。所有患者随访期内复查均未复发。

3 讨论

对于腮腺良性肿瘤，手术切除是目前有效的治疗方法。在20世纪前50年，面神经损伤比肿瘤复发更多地受到外科医生的关注，因此，手术方式多为包膜内剜除术，其术后复发率高达22%～43%[3]。20世纪50年代，随着对外科和组织学的联合研究，保存面神经的腮腺浅叶或全叶切除术逐渐确立并受到广泛的认可，术后复发率得以显著降低[3]，但手术后会出现不同程度的面神经功能障碍、味觉性出汗综合征等一些并发症，而且正常腮腺组织牺牲较多[4]。腮腺部分切除术在一定的情况下不但能降低传统腮腺手术的术后并发症，而且还减少了组织损伤[5-6]。

腮腺肿瘤术后复发通常认为和肿瘤的多中心生长、包膜不完整、肿瘤破裂及手术操作有关。多形性腺瘤尤其是富基质型局部包膜可不完整，在包膜外距肿瘤主体一定距离形成卫星灶。手术操作过程中，尤其是剜除术，遗留卫星灶的可能性较大，最终导致肿瘤的复发[3]。手术方式也是腮腺肿瘤术后复发的一个重要因素。Witt RL等[7]研究显示，包膜外切除术比腮腺部分切除术的复发率高。Li C等[5]研究显示，传统腮腺浅叶切除术和改良部分浅叶切除术在肿瘤复发率、面瘫、口干及涎瘘方面无显著性差别，而在耳区麻木、味觉-出汗综合征及面部畸形方面，传统术式的发生率要高。卫星灶在直径大于4cm的肿瘤中明显增多，且其距离包膜最远距离为8.48mm，认为手术边界应大于10mm。在本研究中，部分腮腺切除术手术边界在肿物周围1cm正常组织内，两组无复发病例，有待于进一步观察。

腮腺传统手术采用Blair的“S”型切口，由耳屏前绕颌后至颈部，该切口最终遗留颈部瘢痕及局部畸形[8]。这对于美观要求高的人群，往往影响较大，同时也对传统手术也提出了新的要求。Bianchi B等[9]对美容切口、胸锁乳突肌瓣及浅表肌筋膜系统瓣在良性腮腺手术美观效果的比较显示，部分腮腺切除术是提高良性腮腺手术后美观效果的关键点。单独应用美容切口能显著提高术后美观效果，美容切口和胸锁乳突肌瓣或浅表肌筋膜系统瓣联合应用可以进一步提高美观效果，胸锁乳突肌瓣和浅表肌筋膜系统瓣对美观效果的作用没有明显差别。在本研究中，美容切口大部分位于耳后及近发际处，部位隐蔽且不易发现，我们对术区缺损较大者，采用转移胸锁乳突肌浅层肌肉组织瓣予以修复，明显提高了术后的美观效果，得到了患者的认可，显示了美容切口的明显优势。对位于腮腺后下部的肿瘤，美容切口可以充分暴露术区，不影响手术操作；对于位于腮腺前上部的肿瘤及需行腮腺全叶切除者，术中术野暴露没有传统手术充分，手术难度增大，必要时需向上延伸耳屏前切口[10]。因而，在行美容切口时，需对病例及术式做充分的评估。在本研究中，两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间及术后住院期相比较无明显差异。

暂时性面瘫是腮腺手术常见的术后并发症，大多可在6个月内恢复。引起面瘫的原因与手术方式、面神经解剖程度、术中牵拉、神经暴露时间过长、面神经血供减少有关[5]。腮腺良性肿瘤手术的关键是在切除肿瘤的同时，要保护面神经主干和分支的完整，避免和降低切除肿瘤及腺体时对神经的损伤。手术范围越大，面神经解剖越彻底，面神经损伤的发生率就越高[11]。Witt RL[12]的研究显示，全叶切除术、浅叶切除术、部分浅叶切除术及包膜外切除术发生暂时性面瘫的几率分别是60%、26%、18%和11%。本研究中两组病例，术中无论采用顺行法还是逆行法解剖面神经，笔者都在安全边界分离，明确神经走行及肿瘤与神经的关系，在切除肿瘤的同时，减少解剖和暴露面神经的可能，最大限度地降低了面神经损伤的风险，故而相比较两组无明显差异。

腮腺手术并发的味觉-出汗综合征（Frey's综合征）是腮腺肿瘤术后常见的并发症，其临床表现为当患者受到味觉刺激或进食时腮腺手术区皮肤出现血管充血、发热、潮红、出汗等不适症状[13]。普遍认为是副交感神经和支配汗腺分泌的交感神经发生错位连接。目前多以预防为主，多采用各种肌瓣、筋膜瓣、异体组织或人工合成材料移植来阻断神经的错位连接[5]。有研究表明，胸锁乳突肌瓣和口腔修复膜能有效预防腮腺术后Frey's综合征的发生[14-15]。在本研究中，笔者根据肿瘤切除术后遗留创面的情况采取相应的方法。对于面神经暴露的，用修复膜予以覆盖并予以固定防止移位。对组织缺损少的，将腺体残端组织游离后拉拢缝合；对于缺损大的，就近选择胸锁乳突肌浅层肌肉组织瓣旋转修复。这样使得腮腺咬肌筋膜得以重建，并将面神经与皮瓣隔离开，减少了神经纤维错位生长的机会，降低了Frey's综合征的发生。因此，本研究中两组间Frey's综合征的发生无明显差异。

腮腺涎瘘是腮腺区肿瘤切除术及外伤后常见的并发症，多与术中残留腺泡结扎不彻底、引流不充分、术后加压包扎方法不当、松脱及加压时间不够有关。传统预防涎瘘的方法是术区放置引流片或负压引流管，使用阿托品等抑制涎液分泌的药物，同时加压包扎1～2周。加压包扎通过外界的持续机械压力，使皮瓣与深层组织紧密贴合，消灭死腔，避免积血积液，并使残余腺体受压萎缩，失去分泌功能，预防涎瘘的发生，保证创口的一期愈合。对于涎瘘的治疗方法包括加压包扎、手术探查处理、注射肉毒杆菌、放射治疗、鼓室神经切除术及腮腺全叶切除术等[11]。亦有研究认为，生物膜能降低涎瘘的发生、提高涎瘘的治疗效果[16-17]。李志强等[18]研究认为，腮腺术后引流管留置3～4天，拔除后再加压包扎6天基本可以有效预防甚至杜绝涎瘘的发生。本研究所有病例，对于术中腺体缺损较大，面神经暴露者，采用生物膜进行腮腺咬肌筋膜重建。引流管留置2～4天后拔除，颅颌绷带加压包扎14天，并确保加压包扎到位，一旦发生松脱及时处理。故而无涎瘘发生。

腮腺美容切口瘢痕隐蔽，面部暴露少，提高了患者的社会生活质量，满足了其对美学的要求。随着新的医疗设备及技术的发展，腮腺美容切口在腮腺手术中定然会得以广泛运用。

[参考文献]

[1]O'Brien CJ.Current management of benign parotid tumors--the role of limited superficial parotidectomy[J].Head Neck， 2003，25（11）：946-952.

[2]Scarpini M，Amore Bonapasta S，Ruperto M， et al.Retrograde parotidectomy for pleomorphic adenoma of the parotid gland： a conservative and effective approach[J].J Craniofac Surg，2009，20（3）：967-969.

[3]Zbaren P，Vander Poorten V，Witt RL，et al. Pleomorphic adenoma of the parotid： formal parotidectomy or limited surgery[J].Am J Surg，2013，205（1）：109-118.

[4]俞光岩.口腔颌面部肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，2002：363-373.

[5]Li C，Xu Y，Zhang C，et al.Modified partial superficial parotidectomy versus conventional superficial parotidectomy improves treatment of pleomorphic adenoma of the parotid gland[J].Am J Surg，2013，14.