合并肝硬化患者腹部手术并发症34例临床分析

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【摘要】　目的　探讨腹部疾病合并肝硬化手术后并发症的发生情况及其防治方法。方法　回顾性分析34例腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症发生情况，对术后并发症影响因素进行统计学分析。结果　腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症的发生与患者有无门静脉高压、食管静脉曲张程度、Child分级、有无腹水以及术中失血量和输血均有关（P0.05）。结论　肝硬化腹部手术发生严重并发症及死亡风险较高，术前积极控制腹水，减少术中出血，维持电解质平衡是减少患者术后并发症，降低死亡率的关键。

【关键词】　肝硬化；腹部疾病；并发症；危险因素；分析

肝硬化患者除易并发上消化道出血、肝肿瘤之外，还有很高的胃肠道肿瘤、胆石症、脐疝发生率。对上述并发症目前仍以手术为相对有效的治疗方式，但合并肝硬化时手术治疗比较棘手，因手术时的麻醉和手术的双重刺激作用更加重了肝脏病变，导致患者术后发生了一系列的并发症［1］。现将我院2010年1月-2011年12月收治34例伴肝硬化腹部疾病患者行手术后并发症的处理总结如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组病例选自2010年1月-2011年12月我院收治的伴肝硬化腹部疾病34例患者中，女12例，男22例，年龄22-73岁，平均52.4±3.2岁。所有患者均经胃镜、实验室检查或B超、CT检查确诊为伴肝硬化的腹部外科病变。腹部病变：胆道梗阻性疾病16例；胃肠急腹症上消化道穿孔4例；胃肠道肿瘤14例（胃部肿瘤5例，小肠间质瘤并出血2例，结肠及直肠7例）。食管胃底静脉曲张轻度18例，中度14例，重度2例。合并腹水19例（术前已消除腹水），既往出血者4例。按Child-Pugh改良法术前肝功能Child分级：A级16例，B级14例，C级4例，伴有不同程度的脾大及脾功能亢进，伴有脾功能亢进及脾大。全部患者均有肝硬化病史：酒精性肝硬化13例，肝炎性肝硬化20例，肝静脉梗阻致肝硬化1例。

1.2　手术方法　本组急诊手术2例，择期手术32例。其中上消化道穿孔3例，其中1例为肝静脉梗阻性肝硬化合并穿孔，急诊行穿孔修补术，二期介入行肝静脉成形术。胆总管探查取石10例，同时贲门周围血管离断术2例，联合脾切除2例。根治性全胃切除4例，同时行贲门周围血管离断2例；根治性近端胃次全切除+贲门周围血管离断2例；根治性远端胃次全切除术10例，联合脾动脉结扎2例，脾切除2例，贲门周围血管离断2例；结肠癌根治2例，同时联合脾切除1例；直肠癌根治1例；小肠间质瘤并岀血行肿瘤肠管切除术2例，同时行贲门周围血管离断术1例。

1.3　统计学方法　应用SPSS15.0统计软件进行分析。对肝硬化组患者术后并发症影响因素分析应用单因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经单因素Logistic回归分析显示，腹部疾病合并肝硬化患者术后并发症的发生与患者有无门静脉高压、食管静脉曲张程度、Child分级、有无腹水以及术中失血量和输血均有关（P0.05），具体见表1。

3　讨论

肝硬化可合并多种腹部疾病。在我国，乙肝性肝硬化是肝癌重要发病原因之一，肝炎肝硬化晚期还可并发门静脉高压症，导致上消化道出血。因此，肝硬化行肝肿瘤切除和门静脉高压症手术较为常见。肝硬化行腹部手术风险大，术后易并发大出血、肝功能衰竭、脓毒血症等并发症，死亡率显著增高［2］。因此，准确地评估肝硬化腹部手术风险，寻找影响术后并发症和死亡的风险因素，可以有效地指导临床预防和治疗。

绝大部分的腹腔内出血发生于术后24内，腹腔出血的患者再次剖腹探查发现手术创面的大范围渗血。手术创面渗血的原因：首先是患者手术中大量失血，致使大量的凝血因子复合物纤维蛋白原丢失，引起凝血功能下降。其次是患者脾功能亢进及脾大，血小板下降，肝功能异常，肝脏合成凝血因子减少等导致机体内外源凝血功能均障碍。两者导致出血恶性循环［3］。故对围手术期大量失血者要及时补充血小板、血浆、红细胞及纤维蛋白原复合物等对预防围手术期出血其关键作用。

腹水与患者的预后明显相关，腹水是肝硬化的主要并发症之一，术前患者肝功能损害严重者及曾有腹水者，术后更容易发生腹水。术后大量腹水可导致血容量的下降，使器官灌注减少，血清白蛋白丢失，加重肝肾功能的损耗，严重者可诱发肝肾综合征［4］，严重影响患者的术后恢复情况。临床发现，术后并发症的发展常有始动因素，随着合并症的发展，严重损害机体的肝脏、肾脏和消化系统的功能。故术后要密切观察，在患者术后腹水未形成期即给予预防性利尿措施，并限制钠盐输注，有效防止了腹水的出现，使术后腹水发生率明显下降，为患者肠功能的顺利恢复提供了有利条件。

总之，合并肝硬化腹部疾病患者手术风险很大，只有术前正确的评估病情，采取最佳手术方案，并积极分析其围手术期的病理生理特点，掌握影响并发症的因素，才能有效降低并发症的发生率及死亡率。

参考文献

［1］　吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学［M］.第七版.北京：人民卫生出版社，2008：57.

［2］　张俊勇，贾继东，王宝恩，等.肝硬化门脉高压并发症对预后的影响［J］.中华肝脏病杂志，2009，17（4）：263-265.

［3］　吴志勇，罗蒙.腹部外科疾病合并肝硬化门脉高压症的处理［J］.中国实用外科杂志，2008，28（3）：165-167.

［4］　陈平，丁团平，郑祺，等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用［J］.中国普通外科杂志，2010，17（6）：669-672.