《洛杉矶来客》(四)

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编者按：

当今世界，卫生保健体系五花八门。其中，美国体系独树一帜。它既有高度市场化的医疗服务，又有政府的大力参与。它既是自由经济的产物，又是各种法律和政策约束力的结果。

近几十年发展起来的“管理式”商业健康保险，已经成为美国卫生保健体系的核心力量。与传统的健康保险不同，这种保险模式除了为受保人的医疗服务提供经济保障外，还通过各种管理措施影响医疗服务的过程和医疗提供者的行为，促进卫生服务的质量、效率和效益。同时，也通过各种方式倡导健康的生活方式，提高防病意识，避免和遏制各种致病危险，降低疾病所造成的经济负担。

美国是世界上在健康领域花费最多的国家。一年的卫生总费用几乎占国内生产总值(GDP)的16％。

管理式保险如何在保障医疗服务质量的同时控制医疗费用?

管理式保险如何影响医疗服务提供者和消费者的行为?

管理式保险与政府、医疗机构和人员之间是什么样的关系?

医疗机构、医生和病人之间又是什么样的关系?

看病的钱从什么地方来，花到什么地方去了?

《美国卫生保健与健康保险体系探秘》系列通过一位在美国健康保险公司工作的华人的亲身经历，为您回答上述问题，帮您全面了解美国的卫生保健和健康保险体系。它山之石，可以攻玉，希望能对我国的医药卫生体制改革提供有益的借鉴。本期故事为连载之四。

上期说到，W健康保险公司医疗网络协调部的两位专家，为中国客人介绍了美国商业健康保险的运作方式和管理手段。其中重点介绍了美国的管理型医疗保健模式。

与杨教授的自由发挥相比，汪静的翻译比较忠于原文。她没有加入任何个人的看法。虽然有点平铺直叙，但是，效率很高。

汪静继续为丽莎翻译。丽莎是个又白又胖的中年白人女士。她讲话声音非常洪亮。刚才坐在后面打盹的两三位客人一下子让她吵醒了。

“PPO实际上是健康保险公司建立的医疗服务网络。它包括了各个专业的医生，大大小小的医院和其他医疗服务机构。它能够满足会员的一切医疗需求。

“PPO目前已成为美国健康保险的主流。w公司有70％的会员参加PPO。只有20％的会员属于HMO。另外10％参加其他的计划。

“加入了PPO的会员可以自由选择医生。他们可以直接去看专科医生，甚至可以去找网络外那些与自己的保险公司没有合同关系的医生。但是，那样的话，病人自己承担的费用要高得多。

“一般来说，去看网络内医生，病人自己负担的费用比较低。大概在10％～20％左右。去网络外找医生，自己负担的比率可能会高达40％～50％。”

与HMO完全不同，参加PPO网络的医生们不需要任何形式的承包。他们是按服务的项目和数量收取报酬。

当然，不是所有的医务人员和机构都能进入PPO网络。PPO网络里的医务人员和机构都是保险公司根据一定的选择标准“优选”出来的。而且，他们必须接受两个方面的条件：

(1)优惠价格。必须给PPO的会员一定折扣。折扣的高低要看服务的区域，知名度，市场的垄断地位和规模大小。比如，一个大的医疗集团有很高的知名度，在当地有很高的市场占有率。保险公司很难把它的价格压下去。折扣可能就很少。相反，几个毛头医生刚开业没几年，为了争取到PPO网络的一席之位，就必然要大打折扣。

(2)接受保险公司的医疗管理措施。这是管理式保健的特征。几乎所有重大的检查和治疗，保险公司都有一套“预批”程序。

在非急诊情况下，如果病人需要做CT或MRI，服用某些昂贵的药品，做手术或住院治疗，医生都必须经过保险公司批准才能进行。否则，保险方有权拒绝付款。

只有在急诊的情况下才可以先斩后奏。但是，也必须在24小时之内通知保险公司。

“诸如此类的管理措施很多。比如，用药必须遵循‘药品目录’。只有目录上的药品才给报帐。某些药品的用量也有限制。有些是一次取药不能超过多少片。有些是规定服用过多少片后还没效果就勒令停药。

对于住院这样昂贵的医疗服务，除了开始要预批外，还有住院天数的限制。保险公司按疾病诊断和严重程度可能批准某个病人住院五天。但是，到了第五天，如果主管医生觉得病人还不能出院，就必须向保险公司提出申请。保险方一般会根据医生的理由酌情批准延长几天。”

丽莎讲到这里，看见两个学员同时举手。还有好几个在下面窃窃私语。显然，大家对这种管理措施有强烈反响。

“我觉得保险公司这样干涉具体的医疗过程有点不可思议。”这是来自南京的一位姓丁的院长。他的普通话有明显的江浙味道。“保险公司凭什么来批准或不批准重大的检查或治疗?又有什么根据决定病人住院的天数?难道那些主治大夫不比保险公司的医生更了解病人的情况，更能判断疗程的长短?”

“我也是同样的问题。”另一位刚才举手的人随声附和。同时，他又加了一个问题：“另外，这些医生都是政府发给行医执照的。而且，你们和这些医生签了合同，把他们纳入你们的服务网络。难道你们还是信不过他们?”

“问得好。我们的医生和医院也总是提出这样的质疑。今天听到来自中国的医生们也有同样的疑问，看来天下医生都是一家。”有几个人发出了笑声。丽莎似乎很满意她的幽默感。

“我们公司虽然雇用了不少以前做过医生的人，但是，我们不是依靠这些人的医术和经验来制定‘预批’和其它管理措施标准的。如果那样做，就大错特错了。我们的根据全部来自各个医学专业协会的医疗指南和公认的医疗程序。比如，心血管专业协会有高血压和心衰等疾病的诊疗指南。内分泌协会有糖尿病的指南。呼吸专业协会有哮喘病的指南。精神病专业协会有抑郁症的指南等。我们的医生不会对这些指南做任何修改，而是设法运用到我们的管理程序中去。

“另外，我们会收集和总结一些现代医学公认的，在某些情况下不该做的检查和治疗。

“比如病毒性的感冒和流感，如果没有合并细菌感染，就不该用抗菌素。

“再比如，常规体检不需要做cT。因为没有针对性地滥用cT，不会显著提高肿瘤的早期发现率。相反，这样做还会使许许多多的正常人受到x光辐射，得不偿失。如果发现有医生这样做，我们就会拒批或拒付，并且对他们提出警告。”