癌症过度治疗有害无益
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不久前，一位医药界的专业人士在得知父亲身患癌症已到晚期时，没有为父亲选择手术及放疗和化疗，而是顺应父亲的要求，只为他进行了镇静镇痛治疗，并把父亲送回老家，让老人安享最后的人生。这件事引起了社会各界的广泛关注。人们在思考面对绝症与死亡如何进行抉择的同时，另一个问题也进入了人们的视线，这就是——目前我国的恶性肿瘤患者普遍接受着过度治疗。
就此问题，部分业内专家和临床医生表达了各自的观点。他们普遍认为，目前国内过度治疗癌症的现象十分普遍，这一现象严重影响了癌症患者的生存质量。对此，癌症患者、家属及医护人员都应予以足够的重视，只有转变对癌症的治疗思路，才可能使这一现象得到一定程度的改善。
所谓“过度治疗”，是指医生对患者采取的治疗方法或治疗强度超过了治疗的需要。过度治疗不仅无益于患者病情的改善，还会给患者带来不必要的痛苦和身心伤害，同时也浪费了医疗资源，增加了医疗费用。本刊高级医药顾问、上海中医药大学博士生导师、中华医学会理事何裕民教授长期关注国内恶性肿瘤过度治疗的状况。他指出，我国恶性肿瘤过度治疗的现象在各地、各级医疗机构中普遍存在。按照美国癌症治疗指南中提出的标准，晚期肺癌患者或接受手术治疗的肺癌患者，其化疗周期一般不应超过4～6个。然而在我国，这类患者接受化疗的周期长达10个甚至是20个。此外，美国癌症治疗指南中还提出，年龄超过60岁，病情已达到ⅢA期的肺癌患者不宜接受放疗。这是因为此类患者的免疫力极弱，如果对其进行放疗，极易使其并发放射性肺炎，从而加速其死亡。然而在我国，对70岁甚至80岁以上ⅢA期的肺癌患者进行放疗的病例比比皆是。这是极不正常的现象。
上海某三甲医院的一位肿瘤外科专家向笔者透露，近年来，他在临床上看到，对恶性肿瘤进行过度治疗的现象越来越严重。他指出，抗癌的新药、新设备和新疗法的问世在一定程度上给恶性肿瘤患者带来了福音。然而，为了获得更大的经济利益，医生和医院往往倾向于放弃传统的治疗手段而去追求技术尚不成熟、疗效尚不确切、费用较高的新方法、新药物。即使是使用传统的、经典的治疗方案，不少医务人员亦热衷于尽可能地使用新药，扩大适应证，延长疗程。其中的利益驱动既隐蔽又似乎合情合理——疗效确切的药物，其不良反应也比较明确，经济效益较低，而疗效不确切的药物，其不良反应大多尚不明确，但具有高额的经济回报。结果，进行没有确切疗效的过度治疗往往花去了患者治疗费用的一半以上，甚至比进行有效治疗的费用高出数倍。这种现象的广泛存在是导致恶性肿瘤过度治疗在临床上泛滥的重要原因。
此外，对癌症过度进行综合治疗在临床上也十分普遍。将手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗综合起来，一直被人们认为是治疗恶性肿瘤的有效方法。但是，综合治疗并非对所有的患者都适用，相当多的患者并不能从中受益。以消化道肿瘤为例，研究表明，胃癌辅助治疗的疗效并不能令人满意。前瞻性、随机性的多药化疗研究也证实，联合使用5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素（FAM方案）并无延长患者生存期的作用。尽管如此，胃癌患者在术后接受长期化疗的现象仍随处可见。又如，虽然结直肠恶性肿瘤对化疗和放疗比较敏感，但在目前接受直肠癌全系膜切除术的患者中，其复发率只有5%～10%。如果所有患者在术后均接受常规放（化）疗，那就意味着有90%～95%的患者接受了过度治疗。再如，目前在治疗大肠癌的化疗药物中只有亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶、草酸铂、伊立替康等药物被证实确有疗效，而中药、基因药物或细胞因子等几乎没有独特的单药疗效，但后者的临床应用却相当广泛。这些不必要的过度治疗使广大肿瘤患者承担着不必要的风险和经济负担。
何裕民教授介绍说，很多专家都认为，过度治疗对晚期恶性肿瘤患者来说无异于雪上加霜。我们在临床上常常可以见到，恶性肿瘤患者的死亡不是因为肿瘤本身造成的，而是由于过度的、“积极的”杀伤性治疗所致。例如，伴有腹水、黄疸的肝癌患者，若仍然对其进行手术、化疗及介入治疗，结果可能导致其因肝功能快速衰竭而死亡。又如，伴有肺气肿、淋巴结转移的肺癌患者，若在其肺叶被切除后仍然为其进行化疗，结果可能令其呼吸衰竭的状况更加严重。
北京某三甲医院的一位普外科专家对笔者说，目前他所在的医院，除产科以外的所有科室都在收治肿瘤患者，医院的肿瘤治疗“一派繁荣景象”。一旦患者被确诊患有恶性肿瘤，除少数因经济或健康状况太差的患者放弃治疗外，绝大多数患者都会积极地接受治疗。此时，如果医生出于利益因素、自我保护因素，建议患者接受过度治疗，患者是很难拒绝的。另一方面，患者因对恶性肿瘤的恐惧也会强烈要求医生对其进行放、化疗，并主动要求医生用好药、用贵药，认为这才是惟一的出路。而医生通常也会尊重患者的意见，在知情同意的情况下对其进行过度治疗。可以这样认为，过度治疗不仅仅是医生和医院的问题，患者及其家属也难辞其咎。
据笔者了解，医生和医院方面对恶性肿瘤采取过度治疗的态度，首先是出于自我保护。在目前医患关系比较紧张的情况下，医生多采取“宁左勿右”的原则，借助大量的检查、化验以确保诊断准确无误，避免患者及其家属因误解其不认真负责、不积极治疗而与其发生纠纷。其次是部分临床医生对肿瘤的认识不足，对癌前病变、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤和高度恶性肿瘤存在认识上的混淆。在制定治疗方案时，往往过于注重对恶性肿瘤的彻底杀伤或根治，从而导致手术的范围扩大，放、化疗的疗程过长，用药的剂量过大。另外，还存在少数医生医德低下的情况。他们为了追求经济效益而不断向患者推荐昂贵的检查项目及治疗方法，或为了自己的科学研究诱导患者采用尚未成熟的治疗方式进行治疗。
那么，肿瘤患者及其家属是否已认识到过度治疗的严重性呢？据笔者了解，半数以上的癌症患者及其家属不但不会拒绝对恶性肿瘤的过度治疗，反而会支持这一行为。在人们的传统观念中，罹患恶性肿瘤就意味着死亡。出于对死亡的恐惧，患者通常会在绝望之余不惜一切代价地寻找治疗之法，认为只有“根治”方能万无一失，只要有一线希望就不会放弃治疗，盲目地认为放疗、化疗多多益善，即使不起作用，也算尽了力，对得起自己了。
何裕民教授认为，转变观念与坚持循证治疗是改变这一现状的关键。他说，治疗恶性肿瘤要以延长患者的生命、提高其生存质量为终极目的。目前临床上治疗恶性肿瘤的主要手段是手术、放疗和化疗，但这“三板斧”并不一定适合所有的肿瘤患者，尤其是晚期的癌症患者。对晚期的癌症患者应针对其病情进行对症治疗，以改善其症状，减轻其痛苦，让患者与癌症“和平共处”，从而达到延长其寿命、提高其生存质量的目的。让患者与癌症“和平共处”是现代治癌观念的一种根本性转变，它以提高临床获益率为根本目的。通俗地讲，就是当恶性肿瘤处于稳定期，即肿瘤停止生长或生长非常缓慢时，患者就可以和肿瘤“和平共处”，放弃打“歼灭战”的战术，而代之以提高自身免疫力为主的“拉锯战”。此外，医生在为肿瘤患者制定治疗方案时，应坚持循证治疗的原则为其制订完善、系统的诊疗方案，尽可能以最小的医疗成本获得最大的治疗效果，避免过度治疗，使患者受益。目前，许多医生多半是凭借个人治疗肿瘤的经验来制定治疗方案，导致治疗的针对性不强，疗效也不好，难以做到科学合理。这就要求临床医生不能全凭主观经验作决策，而是要在循证的基础上通过实践的反复验证、调整治疗策略，为患者制订个性化的治疗方案，将医生的经验与患者的病情统一起来，权衡治疗的性效比及经济性。只有这样，才能改善恶性肿瘤过度治疗的现状，减轻恶性肿瘤患者所受到的痛苦和伤害，节省医疗资源和医疗费用，提高患者的生存质量。