糖尿病肾病合并非糖尿病肾病患者的病理分析

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【摘要】 目的：分析2型糖尿病合并肾脏损害的临床资料及病理结果，探讨肾活检诊断糖尿病肾病的意义。方法：对61例伴有蛋白尿的2型糖尿病患者进行肾活检，分析其临床指标及病理结果。结果：61例患者中糖尿病肾病32例（52.5%），非糖尿病肾病29例（47.5%）。两组患者糖尿病病程、肾小球源性血尿以及糖尿病视网膜病变比较差异有统计学意义（P

【关键词】 2型糖尿病； 糖尿病肾病； 非糖尿病肾病； 肾活检

中图分类号 R587.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0007-03

糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病肾病主要以蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退为主要特征。在美国，每年新发的终末期肾功能衰竭患者中，超过40%是由于糖尿病肾病所致。在欧洲和日本等国家，糖尿病肾病已经成为导致终末期肾功能衰竭的首要原因。到目前为止，我国糖尿病肾病已经成为导致终末期肾功能衰竭的第二大病因。虽然如此，事实上还有许多其他的肾脏疾病也常常会发生在糖尿病患者身上。糖尿病肾病（DN）最常见的临床表现之一是蛋白尿，但并非所有出现蛋白尿的糖尿病（DM）患者均属DN，在接受肾活检的DM患者中，12%～81%合并非糖尿病性肾脏疾病（NDRD）[1]。笔者所在医院2006年9月-2012年12月对61例伴有蛋白尿的2型糖尿病（T2DM）患者进行了肾穿刺活检，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2006年9月-2012年12月收住入院的61例2型糖尿病（T2DM）伴有蛋白尿的患者，其中男42例，女19例，男女比例为2.2∶1，年龄30～79岁，平均52.53岁。临床诊断符合2005年ADA及2007年AJKD指南提供的DN诊断及排除标准，排除1型糖尿病和其他特殊类型糖尿病，且所有入选者均无合并感染，无心、肺、肝功能不全和脑血管意外，均否认有其他肾脏病史。

1.2 方法

61例患者均经眼科会诊，确定有无合并糖尿病视网膜病变（DR），并收集年龄、性别、病程、血压及血糖、糖基化血红蛋白（HbA1c）、肌酐、血脂、白蛋白、尿酸、尿蛋白定量、血尿等临床资料，观察患者的治疗经过及疗效。

1.3 肾脏病理学检查

所有病例均采用俯卧位，在B超引导下经皮肾穿刺活检，采用美国巴德活检枪，所取标本常规HE、PAS、PASM和Masson染色，行光镜观察及IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q等免疫荧光检查，同时进行电镜检查。根据病理检查结果将患者分为以下两组：单纯糖尿病肾病组（DN组）和糖尿病肾病合并非糖尿病肾病组（NDRD组）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肾病临床及实验室参数比较

与DN组比较，NDRD组患者在发病年龄、血压、肌酐、肾小球滤过率、尿酸、血脂及白蛋白、尿蛋白等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；但血尿、5年以上糖尿病病程及糖尿病视网膜病变发生率之间的差异有统计学意义（P

2.2 病理结果

接受肾活检的61例患者中，DN组32例（52.5%），NDRD组29例（47.5%）。而NDRD组中以IgA肾病的发病率最高，占31.0%，其次为膜性肾病，占17.2%，系膜增生性肾小球肾炎占13.8%，高血压肾小球硬化占13.8%，FSGS占10.3%，微小病变性肾小球肾炎占6.9%，新月体肾小球肾炎占3.5%，肾淀粉样变性占3.5%。见表2。

表2 NDRD组的病理类型

3 讨论

近20年来，我国肾脏病疾病谱正发生变化。原发性肾小球疾病所占比例由原来的78.3%降至66.8%，而继发性肾小球疾病所占比例由原来的21.7%上升至33.2%，其中DN所占比例达6.6%[2]。目前我国糖尿病发生率逐渐升高，蛋白尿是DM进展到DN的主要标志。糖尿病患者出现蛋白尿，可能为糖尿病肾病、非糖尿病肾病或两者并存。2005年美国糖尿病协会（ADA）指南及2007年美国肾脏病杂志（AJKD）指南均指出：肾活检能够明确糖尿病肾病的诊断，但是通过临床筛查可以诊断糖尿病肾病，而无需行肾活检，指南同时提供了临床诊断及排除糖尿病肾病的方法[3]。对于已经确诊糖尿病的患者，病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等，糖尿病肾病的诊断并不困难，但是对于糖尿病早期或者糖尿病和肾脏疾病同时发现时，明确诊断就十分重要。如果糖尿病患者突然出现肾病综合征表现，肾小球滤过率迅速下降，或者伴发血尿，没有糖尿病视网膜病变或者同时伴有系统性疾病，例如慢性肝炎，系统性红斑狼疮等，那么肾穿刺活检常常是确诊糖尿病肾病最有效的诊断方法，而且是诊断肾脏疾病的“金标准”，同时对于将来的指导治疗有着重要作用。本研究对61例临床疑似NDRD的2型糖尿病患者进行了肾活检病理检查。结果显示29例患者病理诊断为NDRD，32例病理诊断为DN，NDRD的发生率为47.5%，近年来也有一些相关研究证实，糖尿病患者的非糖尿病肾病发生率为47.0%～57.9%[4-7]，与本组结果相符合。

本研究中，NDRD组患者的糖尿病病程显著少于DN组，提示糖尿病病程是DN的影响因素，临床上应密切关注糖尿病患者特别是病史较长患者的肾脏情况。糖尿病病程短同时合并大量蛋白尿要排除存在NDRD的可能。同时本研究资料显示NDRD和DN患者在血尿、糖尿病视网膜病变方面差异有统计学意义。本研究中，NDRD组患者的糖尿病视网膜病变比例显著低于DN组，肾小球源性血尿比例显著高于DN组， 提示糖尿病合并肾损害伴糖尿病视网膜病变和/或无血尿的2型糖尿病患者，其肾脏损害为糖尿病肾病的可能性大，但并不能据此确诊，需要通过肾活检明确诊断。Wong等[7]开展的一项研究表明血尿或是蛋白尿同时缺乏糖尿病视网膜病变对于诊断NDRD的阳性率为94.0%。因此，综合考虑临床指标对于诊断NDRD的灵敏度优于单一指标。本组资料中，NDRD组的24 h尿蛋白定量和白蛋白水平与DN组无显著性差异，这一点与国外文献[8]报道不同，可能与样本量较少、检验方法不同及临床应用药物治疗有关。在DN早期，尿微量白蛋白排出增加，若不及时治疗，以后会逐渐发展成为大量蛋白尿，这对以后的治疗直接造成了困难。本研究中，IgA肾病是最常见的NDRD（31.0%），膜性肾病其次（17.2%），可能与亚洲IgA肾病的发病率高有关，这与香港、韩国报道的NDRD中，以IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎为主相似[8-10]。

众所周知，DN与NDRD的发生、发展、治疗及预后有很大的差异。因此，DN及NDRD的鉴别具有重要的临床意义，由于DN合并NDRD的患者临床变异大，适当放宽肾活检的指征是提高NDRD检出率的一项重要手段，同时针对原发病采取积极的治疗可以稳定甚至逆转肾功能，改善患者的远期预后。临床上对于糖尿病病程短，血尿发生率高，且伴蛋白尿不伴有视网膜病变的2型糖尿病患者，建议尽早行肾穿刺检查，通过肾活检有助于对这类患者做出正确的诊断和治疗。

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（收稿日期：2013-08-22） （编辑：郎威）