急性胆源性胰腺炎的诊治及疗效的临床分析

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【摘要】 目的 探讨胆源性胰腺炎的发病机制，诊断和治疗方法。方法 通过回顾分析176例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果 126例轻型非梗阻型胆源性胰腺炎患者均给予非手术治疗后痊愈，其中112例3~6个月后行择期胆道手术。48例轻型梗阻型胆源性胰腺炎患者先进行非手术治疗，其中急诊手术10例，限期手术38例，均痊愈。重型梗阻型2例，均急诊手术，术后恢复良好。结论 急性胆源性胰腺炎由活动性胆道疾病引起的胰腺炎急性发作，早期以非手术治疗为主。

【关键词】 胆源性胰腺炎； 诊断； 治疗

Clinical Analysis of the Diagnosis,Treatment and Cruative Effect of the Acute Biliary Pancreatitis Mao GuoFeng. Pudong Branch of Shanghai Ninth People,s Hospital, ShangHai 200125，China

【Abstract】 Objective To investigate the pathogenesis of biliary pancreatitis, diagnosis and treatment.Methods Retrospective analysis of 176 cases of acute biliary pancreatitis information.Results 126 patients with mild non-obstrructive biliary pancreatitis patients were asked to give non-cured after surgery, in which 112 patients underwent elective three to six months biliary tract surgery. 48 patients with obstructive biliary pancreatitis light the first non-surgical treatment of patients, including 10 cases of emergency surgery, operative period, 38 cases were cured. 2 cases of severe obstruction were emergency surgery, postoperative recovery was good.Conclusion: Acute pancreatitis caused by biliary tract disease by the activity of acute pancreatitis, early non-surgical therapy.

【Key words】 Biliary Pancreatitis； Diagnosis； Treatment

近年来，随着人民的生活水平提高，饮食结构及饮食习惯的改变，胆囊炎、胆囊结石的发病率有所增加，其中胆囊炎伴发胰腺炎即胆源性胰腺炎不断上升。急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis,ABP)是一种发病急、进展快，并发症多，病死率高的严重疾病，占急性胰腺炎的70%［1］。笔者所在科室自2002年6月~2010年5月共收治急性胰腺炎279例，其中急性胆源性胰腺炎176例，占总发病率的63.8%。现将笔者所在科室近八年收治的176例急性胆源性胰腺炎进行总结分析，来探讨评价急性胆源性胰腺炎的治疗选择和疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2002年6月~2010年5月间收治的急性胆源性胰腺炎176例，其中男81例，女95例，男：女为1：1.2。年龄26～78岁，平均52岁。

1.2 临床表现 患者均有右上腹部及中上腹部不同程度疼痛，伴有血白细胞及中性粒细胞升高，血和尿淀粉酶升高，其中伴全身皮肤及巩膜黄染47例。入院后行B超及CT检查显示：非梗阻型（单纯胆囊结石）126例，梗阻型（胆囊伴胆总管结石）50例，胰腺均有不同程度的水肿增大。

1.3 治疗方法 本文参照中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎的临床诊断及分类标准》［2］分为轻型和重型两组。轻型以非手术治疗为主，包括禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗炎及应用生长抑制素八肽、善得定等药物抑止胰液及消化液分泌、全身支持等治疗。重型以手术治疗为主，包括胆囊切除、胆总管切开探查取石、T管引流、胰腺包膜切开减压引流、网膜腔灌洗引流、胃造口及空肠造口术等，术后继续给予抑止胰液分泌、全身支持等治疗。

2 结果

176例胰腺炎中轻型174例，占98.8%，重型2例，占1.2%。轻型非梗阻型126例，均以非手术治疗为主，治疗后症状缓解。以后有112例行限期或择期胆囊切除术。轻型梗阻型48例，先进行非手术治疗，观察1~2 d，其中38例梗阻及症状减轻，继续保守治疗直至痊愈，后再行限期或择期胆囊切除术及胆总管探查，术中胆道镜检查及取石术，T管引流术，或行纤维十二指肠镜奥迪氏括约肌切开取石术；其中10例梗阻及症状加重，给予行急诊胆囊切除术及胆总管探查，T管引流术。重型梗阻型2例，均给予行急诊胆囊切除，胆总管切开探查取石，T管引流，胰腺包膜切开减压引流术，术后给予抑止胰液分泌，抗感染，全身支持等治疗。以上手术病例手术后症状及体征均消失，血尿淀粉酶恢复正常。

3 讨论

3.1 急性胆源性胰腺炎的病因机制 根据Opie提出“共同管道学说”及Acosta［3］等提出的“结石滑动学说”，急性胆源性胰腺炎主要是胆囊结石或胆管结石滑动，通过壶腹部或阻塞壶腹部，引起奥迪氏括约肌痉挛使胰管胰液排出受阻，激活胰蛋白酶，活化的胰蛋白酶又激活糜蛋白酶等物质，造成胰腺的自身消化。国内部分学者通过动物实验证明［4］，在发生急性胆囊炎时，可刺激迷走神经使胆道括约肌痉挛，胆道压力升高，使胆囊内炎性胆汁逆向流入胰管而引起急性胰腺炎，这也解释了临床上部分急性胆囊炎患者仅有胆囊内大结石，而无胆总管梗阻及无明确的绞痛排石史，也会伴发胰腺炎。

3.2 诊断 诊断有依赖于病史，症状和体症及辅助检查（CT和B超）［5］,根据本文资料及文献资料总结，临床上诊断胆源性胰腺炎必须具备以下二个条件［6］:（1）必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期，如胆囊炎症，胆囊，胆总管，肝内外胆管有结石阻塞或炎症，腹部超对于胆道结石引起的胰腺炎的诊断有重要价值，特别是胆囊或胆总管内有多发性小结石。（2）急性胰腺炎的诊断必须排除腹腔内其他脏器炎症引起的血尿淀粉酶的非特异性升高。血清淀粉酶是辅助检查的敏感指标，胆源性胰腺炎时淀粉酶升高迅速且较其他原因所致胰腺炎敏感，一般均大于500~1000 IU/L，且下降速度也快，诊断符合率可达95.2%［7］同时要有B超、CT、MRI等影像学检查显示胰腺形态有肿胀、出血、坏死等改变。

3.3 治疗 治疗分为非手术治疗（包括禁食，静脉营养支持，抑制胰酶合成和分泌，防止感染和保护脏器功能）和手术治疗（胆道疾病及胰腺炎症的处理）。大多数学者［8］认为非梗阻性急性胆源性胰腺炎非手术治疗的治愈率达90％，对梗阻性急性胆源性胰腺炎，主张手术治疗，但对手术时机的选择有不同看法。对于手术时机的认识过程经历了由主张早期手术到延期手术，到“个体化治疗”三个阶段。主张早期手术的理由是急性胰腺炎治疗的关键就是解除胆道梗阻，减少胰腺的坏死，有利于胰腺炎的控制。但不同意见认为胰腺炎早期手术有害，黎建军［9］等认为早期手术会加据急性胰腺炎对全身应急反应，使全身应急反应失控导致多脏器功能衰竭发生；早期胰腺多无感染，经手术后引流可导致外源性细菌入侵及继发性感染。应该延期手术，仔细检查胆道及胰腺系统为以后进行彻底的胆道手术创造条件。因为绝大多数嵌顿的细小结石最后将自然排出，不会影响病程及结果。早期治疗应及时控制炎症反应程度。但非手术治疗失败而错过最佳手术时机可引起致命的结果［10］。因此选择手术时机是非常重要的。在此基础上，张圣道等［11］通过大量的研究，综合以上二个观点，提出“个体化治疗”即手术时机的选择由疾病的发病因素，病情的变化发展，有无继发性感染来决定的。笔者的观点是必须根据以下具体情况来选择，（1）胆源性胰腺炎，确实有梗阻因素存在（发病时有黄胆，胆总管扩张或胆管内有结石），必须早期急诊手术，包括胆道疾病及胰腺疾病的处理。（2）对持续性、复发性、不能正常恢复饮食或进食后复发的胆源性胰腺炎，在对疾病用非手术治疗控制到相对平稳时，应在4~6周限期手术，主要处理胆道疾病。（3）对非手术治疗能够控制的胆源性胰腺炎，待痊愈后3~6个月，择期手术，去除引起胰腺炎的根本因素。

参考文献

［1］ 黄喜平.重症急性胰腺炎的诊断与治疗.实用医技杂志，2003,10:382.

［2］ 田雨霖.胰腺外科学.沈阳：沈阳出版社，1995：137-138.

［3］ Acosta JM,Ledesma CL.Gallstone migration as acause of acute pancreatitis. N Engl J Med,1974,290:484.

［4］ 王俊刚，王金龙，南禾，等.不同原因重症胰腺炎的预后相关因素分析.肝胆外科杂志，1998,6(6):351－352.

［5］ 姜慧杰，李大庆，陈小刚，等.扫描对急性胰腺炎的诊断意义.哈尔滨医科大学学报，2001,35:6.

［6］ 钮宏文，戴坤扬，李里.胆源性胰腺炎的胆道探查及其定义.肝胆外科杂志，2001,13(4):200－201.

［7］ 王林.急性胆源性胰腺炎的诊断和治疗.天津医药，2003，31(10):675-676.

［8］ 张圣道.重症急性胰腺炎的现代诊断与治疗观点.肝胆胰外科杂志，1999.11:57.

［9］ 黎建军，吴国俊，孔凡虎.胆源性胰腺炎的外科治疗.腹部外科杂志，2002,115(1):37-38.

［10］ Malliangoni MA,Shallcross JC,Seiler JC,et al.Factors coutributing of fatal outcome after treatment of pancreatic abscess.Ann Surg,1986,203(6):605-613.

［11］ 张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年总结.中华外科杂志，1996,34(1):60.

(收稿日期:2010-10-28)