妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中切除的临床疗效观察

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[摘要] 目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时肌瘤的处理方法。方法 回顾性分析106例妊娠合并子宫肌瘤的患者资料，总结最合理的治疗方式。结果 106例中行剖宫产者91例，占85.8％，阴道分娩者15例，占14.2％。子宫肌瘤使剖宫产率提高。剖宫产术中行肌瘤剔除，未明显增加手术出血量。结论 妊娠合并子宫肌瘤应在行剖宫产时应尽量同时剔除肌瘤，以免患者受二次手术的痛苦。

[关键词] 妊娠；子宫肌瘤；剖宫产；切除

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-74-02

Investigating the Effect and Feasibility of Ectomying Uterine Fibroids for Parturients

XIA LibinYU Guiying

Department of Obstetrics，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101

[Abstract] Objective The discussion pregnancy merge fibroid when splits the palace produces the myoma processing question. Methods Review analysis 106 example pregnancy merge fibroid patient material. Results In 106 examples the line splits the palace producing 91 examples，accounts for 85.8%，the vagina childbirth 15 examples，accounts for 14.2%.The fibroid causes to split the palace production rate enhancement. Splits the palace to produce in the technique the good myoma to reject，not obvious increase surgery hemorrhage quantity. Conclusion The pregnancy merge fibroid should be an expert to good expert splits the palace produces when should as far as possible simultaneously reject the myoma，in order to avoid the patient receives two time surgery the pain.

[Key Words] Effect and feasibility；Ectomying uterine fibroids；Parturients.

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的一种良性肿瘤，妊娠合并子宫肌瘤发病率在0.3％～7.2％[1]，因妊娠合并子宫肌瘤可在妊娠、分娩及产褥期发生各种与肿瘤有关的并发症，对妊娠与分娩均有一定的影响。近年来由于晚婚、高龄分娩的增多，B超技术的提高及剖宫产率的上升，术中遇到并发子宫肌瘤也增多。在剖宫产时，是否同时行子宫肌瘤剔除手术，争议较多，本文对我院近4年来妊娠合并子宫肌瘤的病例进行回顾性分析，现总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

2003年l2月～2007年l2月我院妊娠合并子宫肌瘤住院患者106例，年龄最小22岁，最大42岁，平均（28±3.6）岁。初产妇61例，占57.5％，经产妇45例，占42.5％。孕龄

1.2统计学处理

应用SPSS13.0软件，两组间术中出血量及手术时间为计量资料采用t检验。

2结果

2.1肌瘤发现时间

其中孕早期11例，孕中期13例，孕晚期82例。

2.2剖宫产情况

剖宫产91例，顺产15例，剖宫产率为85.5％，母婴情况良好。剖宫指征：子宫肌瘤19例，产程异常53例，胎儿窘迫6例，胎位异常6例，前置胎盘3例，珍贵胎儿2例，社会因素2例。

2.3肌瘤分布特点

浆膜下肌瘤55例（51.9％），肌壁间肌瘤11例（10.4％），粘膜下肌瘤6例（5.7％），多发性肌瘤34例（占31.7％）。

2.4妊娠并发症

发生各型并发症共34例，其中先兆流产8例，早产4例，前置胎盘8例，胎位异常4例，胎膜早破2例，产后出血2例，红色样变6例。

2.5手术时间和手术失血量

单纯剖宫产与剖宫产同时行肌瘤剔除的手术时间和手术过程中的出血量的比较见表1。

3讨论

3.1妊娠合并子宫肌瘤的机制

妊娠合并子宫肌瘤于妊娠期、分娩期及产褥期并发症增加，剖宫产率相应增加，其发生机制如下：（1）较大肌壁间肿瘤使宫腔变形或机械，易致早产。（2）由于肌瘤机械性阻塞，特别是下段肌瘤向宫腔突出者，妨碍胎儿在宫内活动，使胎位异常率增高，此外，可因肌瘤压迫导致胎儿变形和宫内发育受限。（3）肌瘤可使内膜相应部位蜕膜组织发育受到影响，从而影响孕卵着床和胎盘发育，易致前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连甚至植入。据文献报道，前置胎盘的发生率为0.24％～1.57％，而本资料中也有3例发生前置胎盘。（4）肌瘤妨碍胎儿先露部正常衔接（前羊水囊受压不均匀）或影响胎膜发育，可致胎膜早破。（5）肌瘤影响子宫收缩而致产后出血发生率增高，特别是当胎盘附着部位达到或超过子宫肌瘤附着处时。（6）因高水平雌激素影响肌瘤在妊娠期增大较快而血供不足，肌瘤易出现坏死，红色和角化退行性变，其中红色变性较为多见。我们的资料中也有8例发生了“先兆流产”，6例于孕期发生了子宫肌瘤红色变性，均经积极治疗后好转。（7）子宫复旧不良，恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。

3.2子宫肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤对妊娠的影响可因肌瘤的大小和生长部位不同而异。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产、宫颈肌瘤及宫角肌瘤影响通过或受精卵通过，引起不孕，较大或多发性粘膜下或肌壁间肌瘤常使子宫肌瘤发育不良或宫腔被挤压变形，孕产物随孕期增长致宫腔压力大，会促发子宫收缩导致早产，可能影响胎儿宫内活动，导致胎位异常，如横位、臀位等。肌瘤如果位于宫颈部或宫体下段或嵌顿于盆腔的较大肌壁间肌瘤使宫腔变形易致流产、早产，使胎儿在宫内活动受限可引起胎位异常、胎儿变形及胎儿生长受限。子宫肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床而出现前置胎盘，胎盘早剥或胎盘粘连。肌瘤嵌顿盆腔阻塞产道或因妨碍子宫收缩而致产道性或产力性难产，且使产后出血量明显增多。肌瘤使产后子宫复旧不良，恶露排出不畅或粘膜下肌瘤膨出均易诱发产褥感染。

3.3妊娠对子宫肌瘤的影响

在妊娠期，肌瘤生长较快，质地变软，有时因明显软化致子宫肌瘤与周围肌层的界限不清，难以辨识，容易导致B超下所见子宫包块无完整包膜而漏诊。因此，B超检查发现子宫壁上有相连的特殊光点结构之团块，都应考虑妊娠合并子宫肌瘤的诊断。随着妊娠期子宫增大，肌瘤的位置亦发生相应变化。妊娠期，由于激素水平增高，机械性压迫及增大的肌瘤内血液循环不良，可引起肌瘤玻璃样变，粘液变性，脂肪变性，退行性变及红色变性。带蒂的浆膜下肌瘤易发生扭转。

3.4妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式

妊娠合并子宫肌瘤的患者如估计能自然分娩，仍应阴道分娩。但因肌瘤机械性阻碍，又影响子宫收缩，易引起产程延长、阻碍产道导致难产和围生期合并症，故宜适当放宽剖宫产指征，而不应顾及手术难度及出血量多勉强阴道分娩。特别是肌瘤较大或阻塞产道时选择剖宫产同时肌瘤剔除术是十分必要的。

3.5剖宫产同时肌瘤剔除术的可行性探讨

妊娠合并子宫肌瘤在妊娠期及产褥期易发生变性或原有变性加剧，肌瘤可能影响分娩及产褥期子宫复旧，肌瘤于生育年龄不可能自行消退，而会逐渐长大，所以在术时同时剔除肌瘤既可减少分娩及产褥期并发症，安全娩出胎儿，又大大减少因肌瘤而再次手术的机会。妊娠合并子宫肌瘤，传统的处理不主张剖宫产时子宫肌瘤剔除术，主要考虑妊娠子宫血供丰富、充血明显而导致止血困难及产褥感染发生等。本组资料中剖宫产手术时平均出血量为（230±50）mL，单纯剖宫产平均出血量为（205±55）mL，两种方式比较无明显差异。提示在剖宫产术中可依据具体情况如子宫肌瘤的大小、部位、产妇情况和技术条件而定，合理正确地在剖宫产术时行子宫肌瘤切除术，术中注意止血、促宫缩及术后的预防感染处理，并不增加手术中出血及产褥感染的发生[2]。合二为一的手术既保留了子宫，也可免除患者2次手术之痛苦。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤，定期产前检查，并根据不同孕期，肌瘤的大小、部位，伴随的不同症状等，选择合适的治疗方法，就能最大程度地减少母儿并发症的发生。

[参考文献]

[1] 程志厚，宋树良. 胎儿电子监护学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：470-472．

[2] 南云泽，严日. 剖官产并卵巢肿瘤切除术62例临床分析[J]. 中国妇幼保健，2005，20（20）：2675-2676．

（收稿日期：2008-12-29）