慢性高血压性视网膜病变的中西医研究进展
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摘要：慢性高血压性视网膜病变是全身高血压性动脉硬化的重要表现，本文从中西医两方面，就慢性高血压性视网膜病变的病理生理机制、治疗等方面的研究进展作一归纳概述。
慢性高血压性视网膜病变是指继发于高血压病而出现的视网膜小动脉硬化改变，严重者视网膜渗出或者出血等，反映了高血压致靶器官的损害程度，是全身高血压性动脉硬化的重要表现。
1.祖国医学对慢性高血压性视网膜病变的认识
祖国医学对本病虽未明确的中医病名，但对其的认识历史悠久，历论颇多，整理归纳示：该病病在目窍，与五脏相关，以心、肝、肾关系最为密切，病机可概括为本虚标实。气变于病之始，血变于病之成，气虚则津液血脉流通失常，气不行津，津液停聚，聚湿生痰，痰瘀互结，留于脉络内外黏缠难解，郁久化毒，雍壅气机，伤津耗液，阴伤血滞。痰瘀毒交互化生，日久眼底经络痹阻则形成动脉硬化之有形病灶。
2.现代医学对慢性高血压性视网膜病变的认识
高血压病导致视网膜小动脉发生硬化改变，管壁硬化，反光增强，动静脉交叉处小动脉呈交叉压迹，并可导致视网膜静脉分支阻塞，较重者小动脉壁坏死，视网膜血管出现微小梗塞引起视网膜出血、渗出或水肿，最后造成视盘水肿。近些年，对慢性高血压性视网膜小动脉硬化的分子生物学方面研究有新突破。
2.1始动因素―血流动力学
正常情况血流对血管壁的机械作用参与维持血管壁的结构及功能，但高血压时，增加的血流机械刺激则可导致动脉硬化：①损伤血管内皮细胞，进而诱导单核/巨噬细胞趋化、血小板激活聚集等，释放各种细胞因子，刺激血管平滑肌细胞发生增殖和肥大；②通过血管细胞内某些信号传递途径，如整合素丝裂原活化蛋白激酶途径[1]，将异常的血流机械信号转换为细胞核内的生物信号，催化细胞的分化、凋亡、迁移及增殖等，引发“血管重塑”。
2.2神经体液因素
2.2.1内皮素（ET）：高血压血流动力学因素常导致内皮损伤、功能障碍，使ET合成增多，研究[2]示内皮素既强烈收缩血管，也能促进血管平滑肌细胞（VSMC）的有丝分裂，增强VSMC增殖效应；并能激活不同的信号传导途径，如蛋白激酶C（PKC）依赖途径及相关原癌基因的表达，发挥刺激VSMC的增殖和迁移效应，促进高血压性动脉硬化的发生、发展过程。
2.2.2肾素-血管紧张素系统（RAS）：研究证实在心脏、血管壁等局部组织拥有完整的RAS，通过作用于受体AT1促进平滑肌收缩、醛固酮及精氨酸加压素释放，并使阻力血管的胶原/弹力纤维比值、整合素表达下降，促使“血管重塑”。
2.2.3胰岛素：流行病学研究表明高血压病与胰岛素代谢异常有关，并且胰岛素能使血管平滑肌细胞（VSMC）内钙、钠浓度升高，血管张力增高，并诱导血管的AT1mRNA水平上调[3]，刺激VSMC增殖肥大，参与高血压及动脉硬化的发生。
另外，高血压患者儿茶酚胺水平升高，活性增强，也可以刺激血管组织使血管壁细胞增殖和肥大。
2.3与高血压性动脉硬化相关的细胞
主要包括血管内皮细胞（VEC）、血管平滑肌细胞（VSMC）2种细胞。正常VEC通过分泌各种生长因子调控VSMC的生长和分化，使VSMC保持相对静止的非增殖状态。实验表明[4]高血压时VEC的结构和功能发生异常，对VSMC的增殖抑制作用消失，VSMC从正常的收缩表型转化为合成型，重新获得增殖、迁移能力，从而导致血管壁增厚、官腔狭窄。
2.4 高血压性动脉硬化的细胞内、外调控[5]
包括生长促进因子、抑制因子的细胞外调控，原癌基因等细胞内调控。①高血压时，血小板源性生长因子（PDGF）、白细胞介素I（IL-1）等生长促进因子的合成和释放增多，强烈收缩血管，VSMC由收缩型向合成型转化，细胞增殖、迁移，促进“血管重塑”；②高血压时硫酸肝素等生长抑制因子浓度虽有所升高，但因VEC损伤、功能障碍等导致VSMC对抑制因子的敏感性降低，相对性提高了生长促进因子的调控作用，加快动脉硬化的形成；③原癌基因c-fos、c-myc、c-myb和c-jun等在高血压机械刺激、神经体液等因素的影响下，表达迅速增加，进而导致其编码合成的白，与诸如锌指蛋白等平滑肌细胞周期依赖的蛋白共同在细胞核内，参与细胞增殖信号的传递，刺激高血压性动脉硬化的发生。
3、慢性高血压性视网膜病变的治疗
3.1中医对慢性高血压性视网膜病变的治疗
3.1.1辨证分型治疗
目前五统一分型标准，王天云[6]临证分为：阴虚火旺证，治以知柏地黄丸加减；脾脾虚湿困，浊邪上犯证，治以三仁汤加减；气滞血瘀证，治以柴胡疏肝汤加减；肝火亢盛证，气血上逆证，治以龙胆泻肝汤加减。庞万敏[7]则分为：肝肾阴虚，血滞目络型，治以滋阴清热、活血通络；肝郁气滞、瘀血阻络型，治以疏肝解郁、活血通络。
3.1.2中药复方治疗
通心络胶囊具有益气活血、化瘀通络的功效，蔡冬梅等[8]通过对照试验示通
心络胶囊可明显改善视网膜的微循环，增强视网膜神经细胞的能量代谢。血栓通胶囊具有凉血止血、活血祛瘀、益气养阴的功效，胡兆科[9]运用血栓通胶囊治疗高血压眼底病变共300只眼，总有效率82.3%。
3.1.3专方治疗
刘新年[10]自拟三七地龙汤（三七，地龙，血竭，赤芍，白及，当归）加减治疗高血压性视网膜病变出血者38例，结果示治疗组在眼底出血吸收、渗出物吸收、视力提高等方面均优于对照组。张伟[11]等在西医综合治疗的基本上，用中药验方（葛根、川芎、天麻、枸杞、熟地、苗陈、杭菊、龙骨、元胡配伍）治疗动脉硬化性视网膜病变有效率达92.73%，明显高于西药组。
3.2现代医学对慢性高血压性视网膜病变的治疗
3.2.1合理降压
通过纠正血流动力学异常，消除动脉硬化的始动因素，且诸多降压药尚能阻断自由基的损害、抑制VSMC的增生和迁移、对抗血管重塑等[12]，以β受体阻断药、ACEI和ARB类药针对高血压性小动脉硬化的研究最多。
3.2.2调脂药
以他汀类药物研究最深入广泛，不但具有强有力的调脂作用，尚能降低血浆纤维蛋白水平和血液粘滞度，抑制血小板活性，减少血栓素的生成。实验[13]进一步证明他汀药尚能改善内皮依赖性血管舒张功能，抑制VSMC增殖，从而针对高血压病血管重塑的机制，有效阻止或延缓动脉硬化的发生或发展。
3.2.3抗血小板聚集药
以阿司匹林为代表，具有抗血小板聚集、降低血液粘度、抗凝、抗血栓等作用，长期服用尚有抗氧化、保护血管内皮、增加血管平滑肌细胞的稳定性的作用，其抗氧化作用机制虽未明确，但有研究[14]观察到阿司匹林能诱导血管内皮细胞内铁蛋白（Fn）大量表达，促进Fn快速与游离的Fe2+结合，阻止Fenton反应催化产生OH―，有效对抗血管内皮细胞的氧化损伤。
3.2.4抗氧化剂
ROS可直接损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞等，并可通过OX-LDL介导动脉硬化的各种效应，如①抑制NO合酶的生成；②诱导成纤维细胞生长因子（FGF）的大量合成及分泌；③诱导平滑肌细胞增殖；④产生血小板激活因子（PAF）介导的各种效应，促进血小板聚集等。因此，抗氧化剂如维生素E、维生素C、β-胡萝卜素等对抗ROS促动脉硬化的作用，临床应用已收到一定的效果。
3.2.5抗高血压性动脉硬化的新途径：免疫接种疫苗的研究[15]目前备受关注，如瑞典马尔默市马斯教学医院的研究人员成功地找到了控制动脉硬化性疾病的免疫反应的抗体，在动物试验取得效果令人鼓舞。
4.病证结合、衷中参西
现代医学对高血压性小动脉硬化，从过去重视局部的病理改变、到现在强调局部与全身的反应，从过去认为血管壁表面被动的“管道生锈”、到现在公认细胞主动参与的“炎症内火”说，这些思路转变体现了现代医学方法论的转变，由局部到整体、还原分析到系统综合的转变，与中医学提倡的整体观念不谋而合，为更好地理解中西医两种不同的医学体系以及更好地结合二者优势、扬长避短打开了机遇之门。传统医学也应与现代医学理论相结合，发展特色中医治疗思路，根据本病虚实夹杂的病机特点，临证思路与方法亦要随之适当调整，不应单纯以短期血流动力学和症状改善为目标，仅仅局限于活血化瘀、行气豁痰等方面，应发挥中医整体、辨证的优势，引进现代中药药理知识、扩大辨证选药思路。
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