我国公立医院补偿机制改革探究

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摘 要 积极推进公立医院改革是我国深化医改“十二五”规划方案提出的重点工作之一，其中补偿机制改革又是公立医院改革的重点与难点。本文通过对我国公立医院现行补偿机制存在的一些问题进行深入分析，认为完善我国公立医院补偿机制，必须明确政府的职责和指导地位，在加大政府投入的同时也须对医疗服务价格、医保体系、监管机制等方面进行改革和完善。

关键词 公立医院 补偿机制 医疗服务

中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）15-0033-04

“十二五”时期是我国深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，经过3年的改革实践，目前我国的医改工作已步入深水区。作为医改3项重点工作之一的公立医院改革迟迟未取得突破性进展，其中补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点。公立医院补偿机制即对医疗机构在提供医疗服务过程中发生的卫生资源的耗费进行弥补和充实的方式和途径，也是对医疗机构经济活动的耗费有补偿作用的各种要素的有机结合[1]。一套合理科学的补偿机制不仅能够使往市场方向偏移的公立医院回归其公益性、福利性的特征，还有利于解决“看病贵，看病难”等社会问题。

1 当前我国公立医院补偿机制存在的问题

1.1 政府财政投入虽有所增加，但政府补助力度还是不足

如表1所示，2000年到2011年期间，政府对卫生的支出逐年增加，由2000年的709.52万元支出增加到2011年的7 378.95万元，足足是2000年的10倍之多，但是这些年卫生总费用也在不断快速地增长，由2000年的4 586.63万元增长到2011年的24 268.78万元。虽然政府卫生支出有所增加，但并不足以弥补医院的亏损。

在政府财政支出中，虽然政府卫生支出所占的比例逐年有所增加，但是增加的幅度很小，而且其在政府财政支出中所占的份额还是很小，到2011年才达到6.77%。

2011年，在一二三级医院中，政府财政收入占其医院总收入的比例分别是13.9%、9.85%、7.12%（表2）。其中一级医院中政府补助所占比例最大是13.9%，但是这些份额都是普遍偏低的，在二三级医院中甚至还不到10%。

从不同地区的角度看，2011年，在东西部地区财政补助与其所在地医院总收入的比分别为11.99%，13.84%以及18.67%。在医院总收入中，通过政府财政补助所获得的收入还是比较少，平均不到15%。

1.2 医疗服务价格机制不合理

政府为了体现公立医院的公益性、非营利性的特征，往往都将医疗服务价格定得偏低，低于其实际发生成本。医疗服务价格机制不合理主要体现为： 在医疗服务定价的过程中，公立医院难以根据其实际医疗服务成本以及外界发生的变化，来对医疗服务的价格进行及时科学的调整，因此尽管近几年来物价快速上涨，但医疗服务的价格却还是一成不变，这无疑会导致公立医院在医疗服务的亏损不断扩大。这种不合理、不科学的医疗服务定价机制最终将迫使公立医院为了能够维持其正常的运行和发展，出现乱收费、大处方、过度医疗、过度检查等不合理行为。

1.3 医疗保险机构补偿渠道还未成熟

1.3.1 医疗保险机构支付方式体系不完善

医疗保险机构支付方式指医疗保险机构由于被保险者在医疗机构所接受的医疗服务而向该医疗机构进行医疗费用支付的方式。不同的支付方式能产生不同的效果。目前，医保机构的支付方式主要有按服务项目支付、总额预付、单病种支付以及按人头支付[2]。

按服务项目支付方式即医保机构依据被保险者在医疗机构所接受的医疗服务项目价格及数量对该医疗机构进行支付的途径。这种支付方式比较简易，执行起来也比较方便。但是，其容易导致“过分检查”、“大处方”等不规范现象的发生，加重卫生资源的浪费，而且也不利于医疗服务质量的提高。

总额预付方式就是指医保机构根据医疗机构的规模、等级、所处地区情况等，确定对该医疗机构当年的预付总额，并且在年末的时候，不论医疗机构提供服务的质量和数量如何，都按照之前的金额支付给医疗机构，超支不补。这种支付方式最大的好处就是能有效控制医疗费用的上涨。但是它可能会促使医疗机构为减少费用支出而降低医疗服务的质量，甚至可能会出现医疗机构不愿提供医疗服务的现象。

单病种支付方式是一种根据年龄、性别等因素来对疾病进行分类，然后根据临床经验推算出每个病种平均所需的医疗费用，并将这个数额指定为该病种的支付标准。这种支付方式有利于医疗费用的控制，减少医疗卫生资源的浪费。但是，由于各种因素的影响，如物价的变化，这种支付方式要真正实施起来还存在一定难度。

按人头支付方式是指在一定时期内，根据在该医疗机构进行治疗的参保者的数目而对医疗机构支付一定数额的费用，在此期间内，该医疗机构有义务提高协议好的一切医疗服务，并且不能以任何借口要求再收费。这种支付方式能有效提高医院的积极性，鼓励医院提高更多的医疗服务。但是为了能够有效地对成本进行控制，获取更多的利润，医疗机构可能会降低医疗服务的质量。

以上各类支付方式都各有优劣，如何选择恰当的支付方式仍在探索之中。

1.3.2 医疗保险机构的谈判机制及费用控制效果不佳

医保机构是医疗服务提供者医疗机构与医疗服务接受者之间的桥梁。政府希望通过医保机构来对已经失灵的医疗市场进行有效调控。医保机构作为医疗机构与患者之间的纽带，有责任维护患者的利益。但是在现行医保体系中，缺少一个行之有效的能够与医疗机构进行制约抗衡的谈判机制。由于医患之间信息的强烈不对称，导致过度检查、“大处方”、“看病难，看病贵”等现象层出不穷。医保机构并没有起到对医疗服务进行有效购买以及对医疗机构行为进行约束的作用。在对医疗服务进行费用支付的同时，也没能有效引导医疗机构对医疗费用成本进行科学合理的控制。

1.4 补偿机制的监管体系不健全

我国公立医院的补偿机制实质上就是在政府主导的前提下，提供一定数量的金额给公立医院来维持医院的正常运行和发展，从而保障公立医院的公益性，减轻患者的医疗负担。但是政府对于如何能够有效保障投入的资金能够以合适的方法用在适当的地方，以及如何科学地提高投入资金的使用效率缺乏深刻详细的研究。

目前，我国公立医院补偿机制的监管体系中缺乏一个科学有效的资金投入监管机制来监督和管理投入资金的使用情况，导致补偿资金使用效率普遍不高、使用效果不佳[3]。对公立医院补偿资金的监管是确保公立医院补偿机制能够有效实施的一个重要措施。

2 对公立医院补偿机制改革的建议

2.1 明确政府的主导地位，加大政府补偿力度

目前，我国的医疗卫生体系还不成熟，大多数公立医院在政府补助数额不足以维持其生存和发展的情况下出现了一些趋利，导致患者医疗负担不断加重，出现“看病难，看病贵”等问题。因此政府的强制介入显得尤为重要。在公立医院补偿机制体系中，政府应该发挥其主导作用，加大对公立医院补偿的力度，运用其经济手段对公立医院行为进行有效地引导和规范。

近年来政府对卫生事业方面支出有所增加，但这并没有明显地缓解患者的负担，公立医院入不敷出的局面还普遍存在。因此，政府应该在加大对公立医院补偿力度的同时，注重投入方式的有效性，在对医疗机构进行补助的同时，对患者也予以适当补助。这种兼顾供需双方的补助模式通过引入第三方——医疗保险机构来对公立医院提供的服务进行买单，不仅可以大大减少医院的费用支出，而且还可以减轻患者的医疗负担。

2.2 健全公立医院医疗服务价格体系

近年来，由于我国公立医院医疗服务价格机制的不合理，医院工作人员的劳动质量高低以及能力大小等都未完全体现出来，导致医务工作人员工作的积极性不高，医疗服务质量不高。因此，健全公立医院医疗服务价格机制刻不容缓。

首先，应该取消政府对医院医疗服务实行统一定价的政策。政府可以统一规定一个医疗服务价格的上限，然后再由医疗机构来决定其具体实施的医疗服务的价格。

其次，在对医疗服务进行定价时，相关部门应该制定统一的定价细则、成本核算方法，要求各医疗机构对医疗服务成本进行较科学合理的核算，并采取相同的定价细则和成本核算方法[4]。另外，在考虑医疗服务成本的基础上，加大技术劳务服务在医疗服务价格中所占的比例。将医疗服务质量高低、医务人员工作能力等均体现在医疗服务的价格上，如提高手术费的医疗服务价格。

最后，需根据外界的变化，如物价变化，随时适当地调整医疗服务价格。

2.3 尽快完善医疗保险机构补偿渠道

2.3.1 完善医疗保险机构补偿方式体系

不同的医保支付方式有其独特的优势，但同时也存在一定的缺陷。比如说按服务项目支付方式在实际操作过程中比较简单、方便。但是它会加剧卫生资源的浪费，不利于医疗费用的控制。而单病种支付方式虽然能够有效控制医疗费用的增长，但是操作起来的难度过大。因此可以采取几种不同支付方式相结合的复合式支付方式。如以按服务项目支付方式为主，总额预付方式为辅相结合的复合式支付方式就能够有效地弥补按服务项目支付方式的缺点，有效控制医疗费用的上涨，避免过度检查、过度医疗等现象[5]。完善医保机构补偿方式体系不仅能够对过分增长的医疗费用进行控制，还能够促使医疗机构提高其运行效率，提高医疗服务的质量，规范医疗机构的行为，使患者得到高质量的服务，提高患者的满意度。

2.3.2 提高医保机构的谈判及费用控制效果

通过医保机构对医院费用进行补偿的方式，不仅能够对医疗服务的供方进行补助，也能够有效减轻患者的医疗负担。医保机构需代表广大患者跟医疗机构进行谈判协商，要求医疗机构必须向患者提供必要的医疗服务的同时也要保证医疗服务的质量，并对医疗费用的快速增长进行有效控制。作为医疗服务的购买者，医疗机构能够打破当前医患之间信息不对等的状况，平衡医患之间不对等的情况；能够制约医疗机构的行为，引导医疗机构正常的发展。通过在各个医疗机构之间引入竞争，医保机构还能推动医疗机构运行效率及效果的提高。

2.4 加强对公立医院补偿机制的监测

政府作为公立医院补偿机制资金的提供者和保障者，应该对投入到公立医院中的金额的使用过程及使用效益进行有效地监督和评价，对公立医院资金进行科学的监管，重视对医院资金流入流出的监督管理，保障医院资金的合理有效利用。在补偿机制的监管体系中，可以考虑推行绩效考核的激励性补偿方式。通过对公立医院投入资金运行效率等方面的综合考察评价来对公立医院进行相应的补偿方式，不仅可以对公立医院起到激励的作用，同时也是一种行之有效的对公立医院进行监督管理的方式。

参考文献

[1] 熊瑞文. 医院补偿机制论[J]. 中国卫生经济， 1990， 9（8）： 44-47.

[2] 郑大喜. 医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J]. 中国初级卫生保健， 2005， 19（6）： 6-9.

[3] 陈瑶， 朱晓丽， 肖龙华. 我国公立医院财政补偿机制理论与现状分析[J]. 医学与社会， 2010， 23（12）： 36-39.

[4] 杨庆松. 对公立医院补偿机制改革的几点认识[J]. 卫生经济研究， 2009（9）： 17-18.

[5] 姜子霞， 王云霞. 医疗保险费用结算办法浅谈[J]. 山东经济， 2002（4）： 41-42.

（收稿日期：2013-04-17）